Глава 6. Себорейный дерматит

Бифоназол [лосьон «Бифон» (Bifon)]. Препарат разработан немецкой компанией «Дермафарм АГ» (Dermapharm AG), считается одним из самых эффективных средств для лечения перхоти в Европе. «Бифон» активно действует на возбудителя и устраняет все симптомы перхоти (шелушение, сухость, зуд, ощущение стянутости кожи).

Кетоконазол + пиритион цинк (Кето плюс^♠). Шампунь наносят массирующими движениями на волосы и кожу волосистой части головы и оставляют на 3–5 мин, после этого смывают. При лечении себорейного дерматита используют 2 раза в неделю в течение 1 мес. Для профилактики себорейного дерматита — 1 раз в неделю в течение 1 мес.

Пиритион цинка (Скин-кап^♠ в форме 1% шампуня). Основным действующим веществом препарата является 1% суспензия пиритиона цинка. Шампунь следует тщательно взбалтывать перед каждым применением, чтобы избежать появления осадка. Количество средства, достаточное для того, чтобы покрыть всю длину волос, наносят на мокрые волосы, тщательно втирая его и взбивая до образования пены. После такой процедуры шампунь необходимо оставить на волосах примерно на 5 мин для лучшего действия активных компонентов. Вслед за этим препарат следует смыть, тщательно промывая волосы. Частота применения лекарственного средства составляет порядка 2 раз в неделю на протяжении первых 2 нед с момента начала лечения. Вслед за этим в течение 1,5–2 мес следует применять шампунь 1–2 раза в неделю. При необходимости курс лечения повторяют.

Лицо и туловище. Терапия первой линии. Пациенты должны избегать использования жирных наружных форм, длительного и частого использования наружных гормональных препаратов и мытья кожи щелочным мылом. Наружные лечебные и косметические средства для бритья, содержащие алкоголь, применять не следует. При наличии выраженного воспаления на небольшой срок, как средство скорой помощи, можно рекомендовать тонким слоем топические препараты.

Для острой фазы болезни:

• метилпреднизолона ацепонат (Адвантан^♠) в форме эмульсии наносят тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–5 дней;
• гидрокортизон в форме мази 0,5–1% наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки; продолжительность курса лечения зависит от характера заболевания и эффективности терапии и составляет, как правило, 7–14 дней;
• пимекролимус (Элидел^♠ крем), такролимус (Такропик^♠, Протопик^♠) в форме мази 0,03–0,1% при локализации острого процесса на лице применяют 2 раза в сутки в течение 2–3 нед;
• кетоконазол 2% крем или мазь наносят на пораженные участки 1–2 раза в сутки в течение 4 нед;
• клотримазол 1% крем, раствор наносят 1–2 раза в день 28 дней, далее при необходимости;
• бифоназол в форме спрея 1% (Бифосин^♠ спрей для наружного применения 1%) наносят 2 раза в сутки (утром и вечером) на очаги поражения в течение 7 дней;
• сертаконазол (Залаин^♠ 2% крем) применяют 2 раза в сутки в течение 4 нед;
• резервные препараты — клотримазол, итраконазол.

Терапия второй линии

• Циклопирокс в форме 1% крема или раствора наносят на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. Продолжительность лечения в среднем составляет 2 нед, затем с целью профилактики рецидива препарат применяют еще 1–2 нед.
• Метронидазол 1% гель назначают 1–2 раза в сутки (в течение 1–3 мес) в сочетании с фотопротекторами (СФА 15), что предотвращает развитие телеангиэктазий.
• Бензоила пероксид (2,5% препараты наружно в течение недели). Согласно наблюдениям ремиссия длится от 2 до 12 нед.
• Фототерапия узковолновая УФЛ-B (TL-01) 3 раза в неделю в течение 18 нед в резистентных случаях.
• ЦИНОВИТ Крем для кожи с цинк пиритионом^♠ (в составе — пиритион цинка и дикалий глицирризинат) для нестероидного противовоспалительного и противогрибкового воздействия.
• Promiseb^℘ — крем, который оказывает нестероидное противовоспалительное и противогрибковое действие. Лечение может занять несколько недель или месяцев, и его, возможно, придется время от времени повторять, если себорейный дерматит возникает снова.
• Sebclair^℘ — нестероидные крем и шампунь для терапии себорейного дерматита.
• Активированный пиритион цинка (Скин-кап^♠ — аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%).

При резистентности к наружной терапии и большой площади поражения с ­целью уменьшения выраженности эритемы, шелушения в очагах поражения рекомендовано назначение противогрибковых препаратов для системного применения:

• итраконазол по 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение первой недели лечения, затем по 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение первых двух дней каждого месяца лечения в течение 3 мес;
• тербинафин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4 нед;
• флуконазол по 50 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 нед или по 200–300 мг 1 раз в неделю в течение 2–4 нед;
• кетоконазол по 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4 нед.

Наружный слуховой проход

• Гидрокортизон 0,5–1% в форме мази взрослым наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки. Продолжительность курса лечения зависит от характера заболевания и эффективности терапии, составляя, как правило, 7–14 дней. При упорном течении болезни он может быть продлен до 20 дней. Некоторые пациенты для уменьшения рефрактерного зуда наружного слухового прохода успешно используют слабопотентные глюкокортикоиды только в конце недели.
• Пимекролимус (Элидел^♠), такролимус 0,03–0,1% в форме мази (Такропик^♠, Протопик^♠) применяют 2 раза в сутки в течение 2–4 нед.
• Кетоконазол 2% крем или мазь наносят на пораженные участки 1–2 раза в сутки в течение 4 нед.
• Бифоназол 1% крем наносят 1 раз в сутки. Препарат предпочтителен при терапии детей и подростков.
• Циклопирокс в форме 1% крема или раствора наносят на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. Продолжительность лечения в среднем составляет 2 нед, затем с целью профилактики рецидива препарат применяют еще 1–2 нед.
• Cortisporin Otic Suspension^℘ (ушная суспензия кортиспорина) также эффективна, но имеется опасность развития дерматита на неомицин.
• Для профилактики рецидивов отита после получения эффекта необходимо профилактическое использование капель, содержащих алюминия ацетат.

Себорейный блефарит

• Сульфацетамид (Сульфацил-натрия^♠ капли глазные) капли или глазная мазь, местно: в каждый конъюнктивальный мешок закапывают по 1–2 капли 4–6 раз в сутки.
• Эффективны также тетрациклины внутрь.
• Глюкокортикоиды следует назначать на очень короткое время.
• Бережное очищение глаз с использованием хлопчатобумажного аппликатора или разведенного в воде детского шампуня может быть полезным.
• В очень тяжелых случаях наружное лечение сочетают с общей терапией антибиотиками и антифунгальными средствами.
• При обнаружении большого количества Demodex folliculorum можно использовать антипаразитарные средства, такие как перметрин, кротамитон или бензилбензоат.

Асбестовидный лихен

• Для снятия наслоений чешуек и корок используют 2% Салициловую мазь^♠, которую накладывают на 4–6 ч, а затем смывают антифунгальным шампунем (например, Низорал^♠, Кето плюс^♠, шампунями «Деркос»).
• В некоторых случаях хороший эффект оказывают потентные глюкокортикоиды в форме мазей или растворов [бетаметазон + салициловая кислота (Белосалик^♠) или гидрокортизон], сначала мази можно применять под окклюзионную повязку.
• При отсутствии эффекта от наружной терапии рекомендуют короткий курс глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 0,5 мг/кг в сутки в течение недели) в комбинации с наружной терапией глюкокортикоидными мазями.
• При наличии экссудации рекомендовано применение:
  • кальция глюконата, раствор для инъекций 10% по 10 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней;
  • кальция пантотената по 100 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10–20 дней;
  • при осложнении вторичной инфекцией показаны антимикробные средства (макролиды или сульфаниламиды).

Дети. Волосистая часть головы. Препараты салициловой кислоты в этом возрасте не показаны из-за опасности чрескожного всасывания. В складки наносят цинка оксид (Цинковую пасту^♠), на участки шелушения — крем с декс­пантенолом. При купании ребенка на волосистую часть головы, учитывая роль Malassezia, наносят шампуни с кетоконазолом, цинком, дегтем. Предпочтение отдают комбинированным препаратам, включающим противогрибковый и себорегулирующий компоненты. Возможно использовать шампунь-пенку ­«Ла-Кри» для удаления себорейных корочек, в состав которого входят экстракты солодки и бисаболол, оказывающие противовоспалительное, успокаивающее действие. Пантенол оптимизирует метаболизм кожи головы, регенерирует клетки волос, предотвращает зуд и сухость кожи. За счет минимальной концентрации молочной кислоты шампунь-пенка обеспечивает деликатное очищение и удаление себорейных корочек. Масло жожоба, производные масла оливы и протеины пшеницы обладают увлажняющим и смягчающим действиями, предотвращают негативное воздействие внешних факторов.

Применяют также:

• «Липобейз baby Гель-масло детское от молочных корочек»;
• «Uriage Bebe Первый крем от молочных корочек»;
• «Uriage D.S. Emulsion» (эмульсия);
• пенку-шампунь для новорожденных с салициловой кислотой марки Mustela;
• корректный уход за кожей (эмоленты, кремы, пасты).

Кокрановский систематический обзор, посвященный лечению младенческого себорейного дерматита, опубликованный в марте 2019 г., выявил отсутствие исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины по себорейному дерматиту у детей.

В большинстве случаев лечение себорейного дерматита у детей ограничивается назначением правильного ухода за кожей. При наличии чешуек и корочек без признаков воспаления на волосистой части головы, бровях, заушных ­складках возможно применение минеральных или растительных масел (оливкового, персикового, репейного и др.), косметических средств, предназначенных для ухода за кожей детей. Рекомендуется наносить средства за 15–40 мин (иногда за несколько часов, в зависимости от выраженности корок) до мытья ребенка и последующего аккуратного удаления размягченных чешуек с помощью щетки-расчески.

Интертригинозные области. При легкой форме себорейного дерматита достаточно проведения наружного лечения дезинфицирующими, ­кератопластическими средствами: 3% нафталановой мазью, 2% ихтаммолом (Ихтиоловая мазь^♠), 5% висмута субгаллатом (Дерматоловая мазь^♠), а в местах мацерации — пастами с предварительным смазыванием пораженных участков в складках 1% водным раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего.

Рекомендуется также применение подсушивающих средств [Неотанин Спрей^♠, Неотанин Лосьон (суспензия)^♠, цинковое масло, цинковая болтушка], препаратов имидазола (2% кетоконазол) в форме мягких паст или кремов, аппликации 0,1–0,25% раствора генцианвиолета.

Для устранения диспепсического синдрома назначают ферменты ЖКТ [сычужные ферменты (Абомин^♠), панкреатин (Мезим форте^♠, Креон^♠) и др.], пребиотики (Хилак форте^♠), пробиотики [Пробиэль Бэби, бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин^♠), лактобактерии ацидофильные (Лактобактерин^♠), бифидобактерии лонгум + энтерококкус фециум (Бифиформ^♠), Линекс^♠, Бактисубтил^♠], энтеросорбент (Зостерин Ультра 30). При контроле питания ребенка, больного себорейным дерматитом, учитывают вид вскармливания. При обнаружении кандидоза кишечника назначают флуконазол. Необходим подбор адаптированной молочной смеси при искусственном вскармливании и назначение полноценной, сбалансированной по белкам, жирам и микроэлементам диеты матерям детей, находящихся на грудном вскармливании.