1.2. Патоморфология острого повреждения легких (О.В.Зайратьянц, М.В. Самсонова, А.Л.Черняев)
Легкие, как правило, заполняют весь объем грудной полости. Масса легких составила 1450 (700-3200) г. Макроскопически имеет место типичная картина «шоковых легких»: лаковый вид темно-вишневой поверхности легких, резиновая плотность ткани, на разрезе от темно-вишневого до коричневато-красного цвета при наличии маловоздушности, с поверхностей разрезов стекала малиновая непрозрачная густая жидкость, с трудом выдавливаемая из ткани. Как правило, в передних отделах наблюдаются участки острого вздутия, встречались ателектазы (дистелектазы), геморрагические инфаркты, а также и кровоизлияния, местами сливающиеся между собой различных размеров, иногда захватывая целые доли. У части пациентов были обнаружены обтурирующие тромбы в ветвях легочных артерий и вен. На поздних сроках легкие были уплотнены, на разрезе в этих зонах ткань была сероватого или серовато-желтого цвета.
При гистологическом исследовании в экссудативной фазе диффузного альвеолярного повреждения (ДАП) в легочной ткани наблюдаются выраженный внутриальвеолярный отек, гиалиновые мембраны, выстилающие контуры респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, альвеол в виде полосок разной толщины. Одним из обязательных морфологических признаков при вирусным воздействии является повреждение эпителия в виде десквамации бронхиального и значительной степени альвеолярного эпителия (альвеолоцитов I и II типа) с одновременной пролиферацией альвеолоцитов II типа. Кроме того, имеет место цитопатическое повреждения эпителия с появлением уродливых альвеолоцитов, характеризующихся разнообразием форм, изменением ядра с появлением ядрышек, атипических митозов, в части клеток обнаруживали просветления вокруг ядра в виде гало, а также округлые частицы в цитоплазме клеток. В просветах альвеол нередко встречались небольшие симпласты, а в части наблюдений многоядерные альвеолоциты и макрофаги. В десквамированном бронхиальном эпителии наблюдали эпителиоциты с укрупненными ядрами. В части наблюдений в просветах бронхов и бронхиол был обнаружен фибрин. У большинства пациентов имело место полнокровие ветвей легочных артерий и вен, капилляров межальвеолярных перегородок с повреждением и десквамацией эндотелиоцитов, при наличии сладжей эритроцитов, организующимися и фибриновыми тромбами, очагами периваскулярных кровоизлияний, внутрибронхиолярное и внутриальвеолярное скопление эритроцитов. В эндотелии сосудов у пациентов с COVID-19 обнаружена выраженная экспрессия FVIII. Интерстициальное воспаление в эту фазу представлено лимфоидной инфильтрацией межальвеолярных перегородок и довольно выраженным внутриальвеолярным скоплением лимфоцитов и макрофагов. В редких наблюдениях в цитоплазме альвеолярных макрофагов наблюдали фагоцитированные фрагменты клеток и эритроциты.
В пролиферативную фазу ДАП выявлена у умерших с продолжительностью заболевания 17 (9-23) суток, наблюдали внутриальвеолярные скопления фибрина разной степени зрелости, отек межальвеолярных перегородок разной степени выраженности с инфильтрацией их лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, единичными нейтрофилами, у части пациентов обнаружили миксоидный отек межальвеолярных перегородок и периваскулярной соединительной ткани; имели место пролиферация фибробластов, а также выраженное интерстициальное воспаление и отложения коллагена в стенках альвеол, что проявлялось выраженным утолщением межальвеолярных перегородок. В просветах альвеол наблюдали организацию фибрина с появлением разрозненных фибробластов, разрастания фибробластической полиповидной ткани в просветах альвеол и респираторных бронхиол. У части пациентов были обнаружены очаговые участки молодой соединительной ткани в виде «клубочков» Наряду с вышеописанными изменениями наблюдаются репаративные изменения бронхиолярного и альвеолярного эпителия в виде пролиферации альвеолоцитов 2 типа и плоскоклеточной метаплазии. Кроме того, встречаются участки фиброателектазов, состоящих из нежной соединительной ткани с небольшим количеством коллагеновых волокон и пролиферацией гладких мышц. В 13% наблюдений в пролиферативной фазе ДАП в полостях альвеол были обнаружены фрагменты костной ткани.
Гистологические изменения, косвенно свидетельствующие в пользу нарушения коагуляции, а именно появление внутриальвеолярных кровоизлияний, тромбов в ветвях легочных артерий и вен были обнаружены при всех фазах заболевания. В 18,5% наблюдений имели место признаки иммунного васкулита в виде лимфоидной инфильтрации стенок сосудов. При этом лейкоцитарный васкулит и эндотелиит был обнаружен при присоединении в 24,4% наблюдений бактериальной пневмонии. В капиллярах межальвеолярных перегородок более чем в трети наблюдений обнаруживали мегакариоциты. При этом в капиллярах межальвеолярных перегородок были обнаружены сладжи эритроцитов, а в ветвях легочных артерий и вен – фибриновоэритроцитарные микротромбы и сладжи эритроцитов с частичным их лизисом.
Изменения в плевре были выявлены в единичных наблюдениях в виде очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрации, соответствовавшие мелким белесоватым высыпаниям, определявшимся на висцеральной плевре при макроскопическом исследовании.
При long COVID изменения в легких соответствовали пролиферативной фазе ДАП.
Таблица. Частота встречаемости гистологических признаков.
| Отек | 104 (84,55%) |
| Крахмальные тельца | 9 (7,32%) |
| Гиалиновые мембраны | 99 (80,49%) |
| Цитотоксический эффект | 63 (51,22%) |
| Десквамация бронхов | 92 (74,80%) |
| Метаплазия эпителия бронхов | 35 (28,45%) |
| Десквамация эпителия альвеол | 91 (73,98%) |
| Метаплазия эпителия альвеол | 60 (48,78%) |
| Мегакариоциты | 37 (30,08%) |
| Макрофаги в альвеолах | 89 (72,36%) |
| Плазматические клетки в альвеолах | 73 (53,35%) |
| Нейтрофилы | 40 (32,52%) |
| Эритроциты в альвеолах | 93 (75,6%) |
| Эритроциты в бронхах | 15 (12,2%) |
| Сидерофаги и гемосидерин в альвеолах | 46 (37,36) |
| Инфаркты/кровоизлияния | 51 (41,46%) |
| Тромбы в артериях | 60 (42,78%) |
| Тромбы в венах | 31 (25,20%) |
| Микротромбы (в капиллярах, артериолах, венулах) | 12 (9,76%) |
| Отечная миксоидная строма | 11 (8,94%) |
| Интерстициальное воспаление | 69 (56,1%) |
| Фибрин в альвеолах | 80 (65,04%) |
| Фибрин в бронхах | 6 (4,9%) |
| Фибробластическая ткань | 61 (49,59%) |
| Фиброз межальвеолярных перегородок | 16 (13,01%) |
| Полнокровие межальвеолярных перегородок | 17 (13,82%) |
| Острое вздутие | 15 (12,20%) |
| Аспирация | 3 (2,44%) |
| Костные балки в альвеолах | 7 (5,69%) |
| Васкулит/микроваскулит | 10 (8,13) |
| Бактериальная пневмония | 30 (24,39%) |