1. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ SARS-COV-2

1.4. Формулировка диагноза (С.Н.Авдеев, А.А.Зайцев, И.В.Лещенко, А.Г.Малявин)

Термин – «пневмония», как осложнение новой коронавирусной инфекции COVID-19 не отражает клинико-рентгенологические и морфологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Логичным является термин «вирусное поражение легких», что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков бактериальной инфекции. Напротив, термин «вирусное поражение легких» позволит практическому врачу правильно оценить ситуацию и назначить противовоспалительную терапию (глюкокортикостероиды и генно-инженерные препараты). В настоящее время подавляющее большинство пациентов с новой коронавирусной инфекцией, в том числе не имеющих признаков поражения легких, получают антибактериальную терапию даже в амбулаторных условиях, что не приносит никакого клинического эффекта, а лишь ведет к росту антибиотикорезистентности! Среди лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19, фигурирует С-реактивный белок (СРБ). До настоящего времени в большинстве публикаций он рассматривался в первую очередь, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. Однако, очевидно, СРБ в случае COVID-19 является основным лабораторным маркером активности системного процесса, то есть не маркером присоединения бактериального поражения респираторных отделов легких, а маркером активности инициированного коронавирусом вирусного поражения легких. Обращается внимание, что патологические тени в легких, определяемые на компьютерной томографии у больных с новой коронавирусной инфекции COVID-19 носят 2-х сторонний характер по типу матового стекла с участками консолидации, являются отражением данного заболевания и свидетельствуют о вирусном поражении легких («вирусный пневмонит»), шифры по МКБ-10: U07.1 и U07.2.

Пневмония – группа самостоятельных, различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся, как правило, односторонним очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (шифры по МКБ-10: J12-J16, J18). Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 с поражением легких и пневмония – разные самостоятельные заболевания!

Примеры формулировки диагнозов:

Пример 1. Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма. Двустороннее поражение легких (КТ-2). ДН 0-I, (шифр U07.1).

Пример 2. Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 (вероятная), тяжелая форма. Двустороннее поражение легких (КТ-3), ОРДС, ОДН (шифр U07.2).

Пример 3. Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 (вероятная), тяжелая форма. Двустороннее поражение легких (КТ-3) (шифр U07.2). Осложнения: нозокомиальная пневмония, вызванная K. Pneumoniae. Синдром полиорганной недостаточности, ОРДС, ОДН.

Пример 4. Правосторонняя нижнедолевая тяжелая пневмония. Осложнения: Синдром полиорганной недостаточности, ОДН (шифр J18.1).

Пример 5. Левосторонняя нетяжелая сегментарная пневмония в нижней доле легкого (S9) (шифр J18.8)

Литература:

Зайцев А.А. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2020; 2: 84- 88.

Алгоритмы ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре, (Методические рекомендации). М.: ГВКГ имени Н.Н. Бурденко 2020, 16 с. Письмо Минздрава РФ от 06.03.2020 N 30-4/И/2-2702 – О направлении алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями – действующая первая редакция.

1.5. Критерии развития острого респираторного дистресс-синдрома и тактика ведения пациентов (С.Н.Авдеев)

ОРДС – форма острого диффузного повреждения легких, для которого характерно воспаление с повышением проницаемости сосудов и снижением аэрации легочной паренхимы.

В указанных документах предлагаются следующие диагностические критерии ОРДС [1]:

1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах 1 недели от момента действия известного причинного фактора.

2. Данные визуализации органов грудной клетки: наличие двусторонних затемнений, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.

3. Механизм отека: дыхательную недостаточность (ДН) нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.

4. Нарушение оксигенации:

4.1. Легкая степень: 200 

4.2. Средняя степень: 100 

4.3. Тяжелая степень: PaO₂/FiO₂ ≤100 мм рт. ст. при РЕЕР или CPAP ≥5 см вод. ст.

Тяжесть течения ОРДС является достоверным прогностическим предиктором. Так, летальность при легкой степени синдрома составляет 27% (24–30%), при ОРДС средней степени – 32% (29–34%), а при ОРДС тяжелой степени – 45% (42–48%) [2].

Этиология и патогенез острого респираторного дистресс-синдрома

Вне зависимости от исходных причин поражения и различных начальных механизмов патогенеза в основе ОРДС лежат дисфункция эндотелия капиллярного русла легких и повреждение альвеолярного эпителия с последующим развитием интерстициального и альвеолярного отека легких в сочетании с образованием обширных регионов микроателектазирования [1,3].

Кодирование по МКБ-10

Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10):

Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80)

Классификация

По типу ведущего этиологического фактора [4,5]:

• первичный (прямой, «лёгочный») ОРДС - первичное повреждение лёгких этиологическим агентом;
• вторичный (непрямой, «внелёгочный») ОРДС - вторичное повреждение лёгких при исходной внелёгочной патологии.

Морфологические стадии ОРДС [6]:

1. Экссудативная стадия («ранний» ОРДС, 1-5 сутки);
2. Фибропролиферативная стадия (6-10 сутки);
3. Фибротическая стадия (10-15 сутки от развития ОРДС).

Острый респираторный дистресс-синдром является полиэтиологическим заболеванием. Основные факторы риска развития ОРДС могут быть разделены на две группы [1,4]:

• прямые повреждающие факторы (лёгочная инфекция, аспирационный синдром, утопления, вдыхание токсических веществ, тупая травма груди и др.);
• непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, травма, кровопотеря, гемотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение и т.д.).

Основные причины ОРДС представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины острого респираторного дистресс-синдрома [4]

Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ) даже при снижении индекса PaO₂/FiO₂ до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже [6-8].

Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, а индекс PaO₂/FiO₂ – 136 (103-234) мм рт.ст. [6].