только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 1 / 4
Страница 31 / 36

1. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ SARS-COV-2

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Сегодня известно, что прональная позиция может эффективно улучшить оксигенацию и снизить инспираторное усилие у неинтубированных пациентов с ОДН без каких-либо дополнительных ресурсов. В проспективное, априорно спланированное метаисследование 6 открытых РКИ были включены 1126 пациентов с гипоксемической ОДН на фоне COVID-19, которым потребовалась респираторная поддержка с помощью ВПКТ, были случайным образом распределены на 2 группы: положение в положении лежа на животе или стандартный уход [42]. Неэффективность лечения наблюдалась у 223 (40%) из 564 пациентов, которым было назначено положение лежа на животе в бодрствующем состоянии, и у 257 (46%) из 557 пациентов, которым было назначено стандартное лечение (ОР 0,86 [95%ДИ 0,75–0,98]). Таким образом, самое масштабное на сегодня исследование продемонстрировало, что у пациентов с гипоксемической ОДН вследствие COVID-19 положении лежа на животе снижает частоту неудач лечения и потребность в интубации.

Проблемой прональной позиции является то, что прональная позиция эффективна не во всех случаях, а также очень сложно предсказать ее стойкий эффект на оксигенацию. Изменение аэрации легких по данным УЗИ легких во время прональной позиции позволяет предсказать такой ответ [43,44]. Таким образом, у пациентов с тяжелым течением COVID-19 ответ на прональную позицию, вероятно, зависит от степени и локализации изменений легочной ткани.

Пока нет единого мнения о выборе подходящего пациента для прональной позиции. В большинстве исследований позиционирование в состоянии бодрствования применялось к пациентам с гипоксической ОДН от легкой до умеренной степени тяжести. Пациенты, которым требовалась срочная интубация, или пациенты с измененным психическим статусом, гемодинамической нестабильностью, травмой или внутрибрюшной гипертензией не соответствовали критериям для применения прональной позиции [45].

Точно так же нет единого мнения о нужной продолжительности и частоте сеансов процедуры. Продолжительность прональной позиции для каждого сеанса варьировала от 18 часов [47], и сеансы прональной позиции применялись повторно в течение дня.

Рекомендации:

У пациентов с ОРДС оптимальным считается поддержание SрO2 в диапазоне 92-96% и PaO2 в диапазоне 65-80 мм рт.ст. (для пациентов ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO2 в диапазоне 88-92% и PaO2 в диапазоне 55-80 мм рт. ст.)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени возможно использование высокопоточной оксигенации (ВПО) и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ), при ОРДС средней и тяжелой степени показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ (схема 1)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

У пациентов при ОРДС лёгкой степени тяжести возможно применение НВЛ в качестве терапии первой линии; не рекомендовано задерживать интубацию трахеи при неэффективности НВЛ, так как это приводит к увеличению летальности

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Литература:

  1. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA 2020; 323: 1574. https://doi.org/10.1001/jama.2020.5394
  2. Grasselli G, Greco M, Zanella A, et al. Risk factors associated with mortality among patients with COVID-19 in Intensive Care Units in Lombardy, Italy. JAMA Intern Med 2020; 180: 1345–1355. https://doi.org/10.1001/jamai ntern med.2020.3539
  3. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
  4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20) 30183-5 
  5. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA 2020: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775
  6. Siemieniuk RAC, Cu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 363: k4169. DOI: 10.1136/bmj.k4169.
  7. Schacter EN, Littner MR, Luddy P, et al. Monitoring of oxygen delivery systems in clinical practice. Crit Care Med 1980; 8: 405-409.
  8. O′Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax 2017; 72(Suppl 1): ii1-ii90.
  9. Авдеев С.Н. Ургентная кислородотерапия. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011; №3: 42-51.
  10. Авдеев С.Н. Современные рекомендации по неотложной кислородотерапии. Терапевтический архив 2012; 84(№12): 108-114.
  11. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS et al Official ERS/ATS Clinical Practice Guidelines: Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017 Aug 31; 50: 1602426. doi: 10.1183/13993003.02426-2016.
  12. Авдеев С.Н. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности: от клинических рекомендаций – к реальной клинической практике. Пульмонология 2018; 28(1): 32-35. DOI:10.18093/0869-0189-2018-28- 1-32-35
  13. Avdeev S, Yaroshetskiy A, Tsareva N, Merzhoeva Z, Trushenko N, Nekludova G, Chikina S. Noninvasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19. Amer J Emerg Med 2021; 39: 154–157. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.09.075.
  14. Vaschetto R, Barone-Adesi F, Racca F, Pissaia C, et al. Outcomes of COVID-19 patients treated with continuous positive airway pressure outside ICU. ERJ Open Res 2021; 7(1): 00541-2020. doi: 10.1183/23120541.00541-2020.
  15. Bellani G, Grasselli G, Cecconi M, Antolini L, Borelli M, et al. Noninvasive Ventilatory Support of COVID-19 Patients Outside the Intensive Care Units. Ann Am Thorac Soc 2021; 18: 1020-1026. doi: 10.1513/AnnalsATS.202008-1080OC.
  16. Grieco DL, Menga LS, Cesarano M, Rosa` T, Spadaro S, Bitondo MM, et al. Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients with COVID-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: the HENIVOT randomized clinical trial. JAMA 2021;325(17):1731–43. https://doi.org/10.1001/jama.2021.4682
  17. Авдеев С.Н., Царева Н.А., Мержоева З.М., Трушенко Н.В., Ярошецкий А.И. Практические рекомендации по кислородотерапии и респираторной поддержке пациентов с COVID-19 на дореанимационном этапе. Пульмонология 2020; 30(2): 151–163. DOI: 10.18093/0869-0189-2020-30-2-151- 163
  18. Potalivo A, Montomoli J, Facondini F, et al. Sixty-day mortality among 520 Italian hospitalized COVID-19 patients according to the adopted ventilatory strategy in the context of an integrated multidisciplinary clinical organization: a population-based cohort study. Clin Epidemiol 2020; 12: 1421-31.
  19. Dupuis C, Bouadma L, de Montmollin E, et al. Association between early invasive mechanical ventilation and day-60 mortality in acute hypoxemic respiratory failure related to coronavirus disease-2019 pneumonia. Crit Care Explor 2021;3:e0329.
  20. Daniel P, Mecklenburg M, Massiah C, et al. Non-invasive positive pressure ventilation versus endotracheal intubation in treatment of COVID-19 patients requiring ventilatory support. Am J Emerg Med 2021; 43: 103-8.
  21. Spoletini G, Alotaibi M, Blasi F, Hill NS. Heated humidified highflow nasal oxygen in adults: mechanisms of action and clinical implications. Chest 2015; 148: 253-61. doi:10.1378/chest.14-2871
  22. Moller W, Feng S, Domanski U, et al. Nasal high flow reduces dead space. J Appl Physiol (1985) 2017; 122: 191-7. doi:10.1152/japplphysiol.00584.2016
  23. Parke RL, McGuinness SP. Pressures delivered by nasal high flow oxygen during all phases of the respiratory cycle. Respir Care 2013; 58: 1621-4. doi:10.4187/respcare.02358
  24. Rochwerg B, Granton D, Wang DX, et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2019; 45: 563-72. doi:10.1007/s00134-019-05658-2
  25. Roca O, Caralt B, Messika J, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med 2019; 199: 1368-76. doi:10.1164/rccm.201803-0589OC
  26. Kang BJ, Koh Y, Lim C-M, et al. Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality. Intensive Care Med 2015; 41: 623-32. doi:10.1007/s00134-015-3693-5
  27. Calligaro GL, Lalla U, Audley G, et al. The utility of high-flow nasal oxygen for severe COVID-19 pneumonia in a resource constrained setting: A multi-centre prospective observational study. EClinicalMedicine 2020; 28: 100570. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100570
  28. Vianello A, Arcaro G, Molena B, et al. High-flow nasal cannula oxygen therapy to treat patients with hypoxemic acute respiratory failure consequent to SARS-CoV-2 infection. Thorax 2020; 75: 998-1000.doi:10.1136/thoraxjnl-2020-214993
  29. Demoule A, Vieillard Baron A, Darmon M, et al. High-flow nasal cannula in critically iII patients with severe covid-19. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202: 1039-42.
  30. Wang K, Zhao W, Li J, Shu W, Duan J. The experience of high-flow nasal cannula in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus infected pneumonia in two hospitals of Chongqing, China. Ann Intensive Care 2020; 10: 37. doi:10.1186/s13613-020-00653-z
  31. Dhand R, Li J. Coughs and sneezes: their role in transmission of respiratory viral infections, including SARS-CoV-2. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202: 651-9. doi:10.1164/rccm.202004-1263PP
  32. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019; 53: 1802339. doi:10.1183/13993003.02339-2018
  33. Ferrando C, Suarez-Sipmann F, Mellado-Artigas R, et al, COVID-19 Spanish ICU Network. Clinical features, ventilatory management, and outcome of ARDS caused by COVID-19 are similar to other causes of ARDS. Intensive Care Med 2020; 46: 2200-11. doi:10.1007/s00134-020-06192-2
  34. Auld SC, Caridi-Scheible M, Blum JM, et al, Emory COVID-19 Quality and Clinical Research Collaborative. ICU and ventilator mortality among critically ill adults with coronavirus disease 2019. Crit Care Med 2020; 48: e799-804. doi:10.1097/CCM.0000000000004687
  35. Grieco DL, Bongiovanni F, Chen L, et al. Respiratory physiology of COVID-19- induced respiratory failure compared to ARDS of other etiologies. Crit Care 2020; 24: 529. doi:10.1186/s13054-020-03253-2 
  36. Grasselli G, Tonetti T, Protti A, et al. Pathophysiology of COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: a multicenter prospective observational study. Lancet Respir Med 2020;8:1201-8.
  37. Hyman JB, Leibner ES, Tandon P, et al. Timing of intubation and in-hospital mortality in patients with coronavirus disease 2019. Crit Care Explor 2020; 2: e0254. doi:10.1097/CCE.0000000000000254
  38. Hernandez-Romieu AC, Adelman MW, Hockstein MA, et al, Emory COVID-19 Quality and Clinical Research Collaborative. Timing of intubation and mortality among critically ill coronavirus disease 2019 patients: a single-center cohort study. Crit Care Med 2020; 48: e1045-53. doi:10.1097/CCM.0000000000004600
  39. Douglas WW, Rehder K, Beynen FM, Sessler AD, Marsh HM. Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone position. Am Rev Respir Dis 1977; 115(4): 559–66.
  40. Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D, Vicardi P, Crotti S, Valenza F, et al. Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(2): 387–93.
  41. Alqahtani JS, Mendes RG, Aldhahir A, Rowley D, AlAhmari MD, Ntoumeno-poulos G, et al. Global current practices of ventilatory support management in COVID-19 patients: an international survey. J Multidiscip Healthc 2020; 13: 1635–48.
  42. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, Perez Y, Pavlov I, McNicholas B, Roca O, Mirza S, Vines D, Garcia-Salcido R, Aguirre-Avalos G, Trump MW, Nay MA, Dellamonica J, Nseir S, Mogri I, Cosgrave D, Jayaraman D, Masclans JR, Laffey JG, Tavernier E; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial. Lancet Respir Med 2021; 9(12): 1387-1395. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
  43. Avdeev SN, Nekludova GV, Trushenko NV, Tsareva NA, Yaroshetskiy AI, Kosanovic D. Lung ultrasound can predict response to the prone position in awake nonintubated patients with COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2021; 25(1): 35. doi: 10.1186/s13054-021-03472-1.
  44. Ibarra-Estrada M, Gamero-Rodríguez MJ, García-de-Acilu M, Roca O, SandovalPlascencia L, Aguirre-Avalos G, García-Salcido R, Aguirre-Díaz SA, Vines DL, Mirza S, Kaur R, Weiss T, Guerin C, Li J. Lung ultrasound response to awake prone positioning predicts the need for intubation in patients with COVID-19 induced acute hypoxemic respiratory failure: an observational study. Crit Care 2022; 26(1): 189. doi: 10.1186/s13054-022-04064-3.
  45. Weatherald J, Solverson K, Zuege DJ, Loroff N, Fiest KM, Parhar KKS. Awake prone positioning for COVID-19 hypoxemic respiratory failure: a rapid review. J Crit Care 2021; 61: 63–70.
  46. Solverson K, Weatherald J, Parhar KKS. Tolerability and safety of awake prone positioning COVID-19 patients with severe hypoxemic respiratory failure. Can J Anaesth 2021; 68(1): 64–70.
  47. Whittemore P, Macfarlane L, Herbert A, Farrant J. Use of awake proning to avoid invasive ventilation in a patient with severe COVID-19 pneumonitis. BMJ Case Rep 2020; 13(8).

1.9.9. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (С.Н.Авдеев)

В наиболее тяжелых случаях рефрактерной гипоксемии может быть рассмотрена экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения для тяжелого течения COVID-19 [1]. ЭКМО может быть эффективна у некоторых пациентов с дыхательной недостаточностью, связанной с COVID-19, хотя результаты, вероятно, будут сильно зависеть от выбора пациента и времени начала ЭКМО [2]. Многоцентровое французское исследование 83 пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19, получавших лечение с помощью ЭКМО, выявило предполагаемую 90-дневную смертность 37% [3]. В обсервационном исследовании, включавшем 1531 пациент из 177 центров в Европе и Израиле, сообщалось о смертности 45% [4].

ЭКМО проводится в отделениях с опытом использования данной технологии и специалистами, владеющими техникой канюляции магистральных сосудов и настройкой ЭКМО. Решение о применении ЭКМО должно приниматься только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в том числе ИВЛ и прон-позиции [5].

Успех применения методики во многом определяет эффективная патогенетическая терапия, профилактика и лечение бактериальных и/или грибковых осложнений, оценка перспектив восстановления функции легких, а также определение противопоказаний. Большинство противопоказаний не являются абсолютными, и, несомненно, использование ЭКМО у пациента даже в критическом состоянии с наличием некоторых противопоказаний устраняет гипоксию и дает шанс на выздоровление [5].

Показанием к вено-венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании ниже перечисленных показателей:

  • Полисегментарная пневмония КТ 3-4, (1 балл);
  • РаO2/FiO2 < 100 мм рт.ст. более 12 часов (1 балл);
  • РаO2/FiO2 < 80 мм рт.ст. более 6 часов (2 балла);
  • РаCO2 > 60 мм рт.ст. более 12 часов (2 балла).

При условии протективной вентиляции легких – РЕЕР >10 см вод. ст., ДО 4-6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см вод.ст., использовано положение пациента лежа на животе, а также устранены другие причины и/или гиперкапнии.

Противопоказания к ЭКМО:

  • Возраст ≥65 лет;
  • Индекс массы тела ≥40 кг/м2;
  • Искусственная вентиляция легких более 5 суток;
  • Полиорганная недостаточность (оценка по шкале SOFA >12 баллов);
  • Геморрагический инсульт;
  • Активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии;
  • Невозможность осуществить сосудистый доступ;
  • Тяжелое повреждение центральной нервной системы (оценка по шкале Глазго <5 баллов).

Рекомендации

У пациентов с сочетанием ОРДС тяжёлой степени, малорекрутабельных легких и острого лёгочного сердца (или высокого риска острого лёгочного сердца) рекомендовано начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в первые 7 суток от начала развития ОРДС, так как это приводит к снижению летальности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

У пациентов с ОРДС применение экстракорпорального удаления углекислоты при ОРДС не рекомендовано, так как не получено убедительных данных улучшения газообмена и улучшения исходов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Литература:

  1. WHO Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance. 2020. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/33 0854/WHO-nCoV-Clinical-2020.2- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=yWHO/nCoV/Clinical/2020.2.
  2. Savarimuthu S, BinSaeid J, Harky A. The role of ECMO in COVID-19: can it provide rescue therapy in those who are critically ill? J Card Surg. 2020; 35(6):1298–301.
  3. Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, et al; Groupe de Recherche Clinique en REanimation et Soins intensifs du Patient en Insuffisance Respiratoire aiguE (GRC-RESPIRE) Sorbonne Université; Paris-Sorbonne ECMO-COVID investigators: Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: A retrospective cohort study. Lancet Respir Med 8: 1121–1131, 2020.
  4. Lorusso R, Combes A, Lo Coco V, De Piero ME, Belohlavek J; EuroECMO COVID-19 WorkingGroup; Euro-ELSO Steering Committee: ECMO for COVID-19 patients in Europe and Israel [published online ahead of print January 9, 2021]. Intensive Care Med 2021; doi: 10.1007/s00134-020-06272-3.
  5. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома: клинические рекомендации Федерациии анестезиологов и реаниматологов России [Электрон. ресурс]. А.И. Ярошецкий, А.И. Грицан, С.Н. Авдеев [и др.] – 2020. – Режим доступа: http://www.far.org.ru/recomendation.