1. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ SARS-COV-2

1.9.9. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (С.Н.Авдеев)

В наиболее тяжелых случаях рефрактерной гипоксемии может быть рассмотрена экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения для тяжелого течения COVID-19 [1]. ЭКМО может быть эффективна у некоторых пациентов с дыхательной недостаточностью, связанной с COVID-19, хотя результаты, вероятно, будут сильно зависеть от выбора пациента и времени начала ЭКМО [2]. Многоцентровое французское исследование 83 пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19, получавших лечение с помощью ЭКМО, выявило предполагаемую 90-дневную смертность 37% [3]. В обсервационном исследовании, включавшем 1531 пациент из 177 центров в Европе и Израиле, сообщалось о смертности 45% [4].

ЭКМО проводится в отделениях с опытом использования данной технологии и специалистами, владеющими техникой канюляции магистральных сосудов и настройкой ЭКМО. Решение о применении ЭКМО должно приниматься только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в том числе ИВЛ и прон-позиции [5].

Успех применения методики во многом определяет эффективная патогенетическая терапия, профилактика и лечение бактериальных и/или грибковых осложнений, оценка перспектив восстановления функции легких, а также определение противопоказаний. Большинство противопоказаний не являются абсолютными, и, несомненно, использование ЭКМО у пациента даже в критическом состоянии с наличием некоторых противопоказаний устраняет гипоксию и дает шанс на выздоровление [5].

Показанием к вено-венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании ниже перечисленных показателей:

• Полисегментарная пневмония КТ 3-4, (1 балл);
• РаO₂/FiO₂ < 100 мм рт.ст. более 12 часов (1 балл);
• РаO₂/FiO₂ < 80 мм рт.ст. более 6 часов (2 балла);
• РаCO₂ > 60 мм рт.ст. более 12 часов (2 балла).

При условии протективной вентиляции легких – РЕЕР >10 см вод. ст., ДО 4-6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см вод.ст., использовано положение пациента лежа на животе, а также устранены другие причины и/или гиперкапнии.

Противопоказания к ЭКМО:

• Возраст ≥65 лет;
• Индекс массы тела ≥40 кг/м²;
• Искусственная вентиляция легких более 5 суток;
• Полиорганная недостаточность (оценка по шкале SOFA >12 баллов);
• Геморрагический инсульт;
• Активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии;
• Невозможность осуществить сосудистый доступ;
• Тяжелое повреждение центральной нервной системы (оценка по шкале Глазго <5 баллов).

Рекомендации

У пациентов с сочетанием ОРДС тяжёлой степени, малорекрутабельных легких и острого лёгочного сердца (или высокого риска острого лёгочного сердца) рекомендовано начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в первые 7 суток от начала развития ОРДС, так как это приводит к снижению летальности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

У пациентов с ОРДС применение экстракорпорального удаления углекислоты при ОРДС не рекомендовано, так как не получено убедительных данных улучшения газообмена и улучшения исходов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Литература:

1. WHO Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance. 2020. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/33 0854/WHO-nCoV-Clinical-2020.2- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=yWHO/nCoV/Clinical/2020.2.
2. Savarimuthu S, BinSaeid J, Harky A. The role of ECMO in COVID-19: can it provide rescue therapy in those who are critically ill? J Card Surg. 2020; 35(6):1298–301.
3. Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, et al; Groupe de Recherche Clinique en REanimation et Soins intensifs du Patient en Insuffisance Respiratoire aiguE (GRC-RESPIRE) Sorbonne Université; Paris-Sorbonne ECMO-COVID investigators: Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: A retrospective cohort study. Lancet Respir Med 8: 1121–1131, 2020.
4. Lorusso R, Combes A, Lo Coco V, De Piero ME, Belohlavek J; EuroECMO COVID-19 WorkingGroup; Euro-ELSO Steering Committee: ECMO for COVID-19 patients in Europe and Israel [published online ahead of print January 9, 2021]. Intensive Care Med 2021; doi: 10.1007/s00134-020-06272-3.
5. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома: клинические рекомендации Федерациии анестезиологов и реаниматологов России [Электрон. ресурс]. А.И. Ярошецкий, А.И. Грицан, С.Н. Авдеев [и др.] – 2020. – Режим доступа: http://www.far.org.ru/recomendation.

1.9.10. Ингаляции сурфактанта (С.Н.Авдеев)

Легочный сурфактант представляет собой липопротеидный комплекс, покрывающий поверхность альвеолярного эпителия и располагающийся на границе раздела фаз воздух-гликокаликс [1,2]. Его основными компонентами являются липиды, более 80% из которых — фосфолипиды, а также холестерин, его эфиры, триглицериды, свободные жирные кислоты. Около 10% массы сурфактанта представлено сурфактант-ассоциированными белками [3]. Легочный сурфактант Легочный сурфактант синтезируется альвеолоцитами 2-го типа (А-II), хранится в ламеллярных тельцах и секретируется в альвеолярное пространство.

Обнаруженные существенные изменения в качественном составе и функциональной активности эндогенного сурфактанта при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) различной этиологии, а также положительные результаты сурфактант-терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных стали серьезными предпосылками для начала клинического изучения эффективности применения препаратов сурфактанта при терапии ОРДС у взрослых пациентов. Следующие положения являются патогенетическим обоснованием эффективности сурфактант-терапии ОРДС [4]:

• Препараты сурфактанта восстанавливают содержание фосфолипидов, что предотвращает коллапс альвеол и микроателектазирование.
• Благодаря этим препаратам происходит удаление вместе с мокротой токсических веществ и микроорганизмов из альвеолярного пространства путем сорбции на поверхности везикулярных частиц сурфактанта.
• Препараты, содержащие сурфактант-ассоциированные белки, повышают активность альвеолярных макрофагов.
• Многократное введение экзогенного сурфактанта стимулирует синтез эндогенного сурфактанта альвеолоцитами II типа.

При инфекции SARS-CoV-2 возникает дефицит сурфактанта, вызванный гибелью альвеолоцитов II типа, приводит к микроателектазированию, шунтированию крови и снижению комплайнса легких [5,6].

Наличие в России препарата сурфактанта, разрешенного для применения у взрослых, и достаточный опыт сурфактант-терапии различных критических состояний, включая тяжелые вирусные пневмонии, позволили уже весной 2020 г. начать применение Сурфактанта-БЛ для лечения пациентов с COVID-19. Можно также подчеркнуть, что ЛС способствует коррекции эндотелиальной дисфункции в экспериментах на животных [7], имеющей непосредственное отношение к повышенному тромбообразованию при инфекции SARS-CoV-2.

Особенности патогенеза тяжелого ОРДС при COVID-19 и крайне неудовлетворительные результаты лечения пациентов на поздних стадиях пневмонии, переведенных на ИВЛ, требовали изменения тактики сурфактант-терапии. Исследователи в России пришли к выводу о необходимости более раннего применения Сурфактанта-БЛ, на тех стадиях заболевания, когда пациенты получают низкопоточную или высокопоточную оксигенотерапию (ВПО), или неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) [4,8]. Реализация этого подхода потребовала использования ингаляционного пути введения Сурфактанта-БЛ, легко реализуемого при сохраненном спонтанном дыхании пациентов как в условиях ОРИТ, так и в инфекционных отделениях.

К настоящему времени в России проведены несколько обзервационных исследований по оценке эффективности и безопасности ингаляционного сурфактанта [8-11]. На основе этих данных можно сделать выводы, что сурфактант-терапия позволяет предупредить дальнейшее повреждение легких, сократить риск перевода больных на инвазивную ИВЛ, смертность при которой больных COVID-19 пневмонией чрезвычайно высока. Применение ингаляции Сурфактанта БЛ для терапии тяжелого течения инфекции SARSCoV-2 у пациентов, нуждавшихся в неинвазивной респираторной поддержке, привело к значимому снижению летальности. В настоящее время проводится ряд более крупных испытаний ингаляционной терапии сурфактантом при COVID-19-ассоциированным ОРДС (NCT04362059, NCT04568018).

Методика приготовления эмульсии сурфактанта для ингаляций [4]:

Для ингаляционной терапии используют эмульсию с содержанием Сурфактанта-БЛ от 5 до 15 мг в 1 мл физиологического раствора (содержимое флакона (75 мг) разводят в 5– 10 мл физиологического раствора). В зависимости от тяжести повреждения легких и выраженности гипоксемии используют от 2 до 4 ингаляций 75–150 мг Сурфактанта-БЛ в сутки, обычно на протяжении 5 дней и более. Для ингаляции Сурфактанта-БЛ могут быть использованы струйные небулайзеры (аэрозоль образуется под воздействием потока воздуха) и так называемые меш-небулайзеры (аэрозоль образуется в результате колебаний сетки-мембраны). Меш-небулайзеры имеют некоторые преимущества перед струйными из-за более высокой производительности (до 0,5 мл в минуту). Меш-небулайзеры могут использоваться при спонтанном дыхании пациентов, а также встраиваться в дыхательный контур аппаратов во время проведения НИВЛ, ВПО и ИВЛ [4].

Рекомендации:

Госпитализированным пациентам с прогрессирующей тяжелой инфекцией СOVID-19 при условии назначения этиотропной (противовирусной) и патогенетической терапии (сГКС, ингибиторы IL-6 и/или ингибиторы JAC-киназы) рекомендуется назначение ингаляционной терапии сурфактантом

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Начинать терапию экзогенным сурфактаном следует как можно раньше, желательно не позднее 24 часов от момента стойкого снижения PaO₂/FiO₂ менее 200 мм рт. ст. при условии проведения низкопоточной или высокопоточной оксигенотерапии, или неинвазивной вентиляции легких

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Для ингаляции Сурфактанта-БЛ могут быть использованы струйные небулайзеры или меш-небулайзеры; используют от 2 до 4 ингаляций 75–150 мг Сурфактанта-БЛ в сутки, обычно на протяжении 5-7 дней.