1. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ SARS-COV-2

1.2. Патоморфология острого повреждения легких (О.В.Зайратьянц, М.В. Самсонова, А.Л.Черняев)

Легкие, как правило, заполняют весь объем грудной полости. Масса легких составила 1450 (700-3200) г. Макроскопически имеет место типичная картина «шоковых легких»: лаковый вид темно-вишневой поверхности легких, резиновая плотность ткани, на разрезе от темно-вишневого до коричневато-красного цвета при наличии маловоздушности, с поверхностей разрезов стекала малиновая непрозрачная густая жидкость, с трудом выдавливаемая из ткани. Как правило, в передних отделах наблюдаются участки острого вздутия, встречались ателектазы (дистелектазы), геморрагические инфаркты, а также и кровоизлияния, местами сливающиеся между собой различных размеров, иногда захватывая целые доли. У части пациентов были обнаружены обтурирующие тромбы в ветвях легочных артерий и вен. На поздних сроках легкие были уплотнены, на разрезе в этих зонах ткань была сероватого или серовато-желтого цвета.

При гистологическом исследовании в экссудативной фазе диффузного альвеолярного повреждения (ДАП) в легочной ткани наблюдаются выраженный внутриальвеолярный отек, гиалиновые мембраны, выстилающие контуры респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, альвеол в виде полосок разной толщины. Одним из обязательных морфологических признаков при вирусным воздействии является повреждение эпителия в виде десквамации бронхиального и значительной степени альвеолярного эпителия (альвеолоцитов I и II типа) с одновременной пролиферацией альвеолоцитов II типа. Кроме того, имеет место цитопатическое повреждения эпителия с появлением уродливых альвеолоцитов, характеризующихся разнообразием форм, изменением ядра с появлением ядрышек, атипических митозов, в части клеток обнаруживали просветления вокруг ядра в виде гало, а также округлые частицы в цитоплазме клеток. В просветах альвеол нередко встречались небольшие симпласты, а в части наблюдений многоядерные альвеолоциты и макрофаги. В десквамированном бронхиальном эпителии наблюдали эпителиоциты с укрупненными ядрами. В части наблюдений в просветах бронхов и бронхиол был обнаружен фибрин. У большинства пациентов имело место полнокровие ветвей легочных артерий и вен, капилляров межальвеолярных перегородок с повреждением и десквамацией эндотелиоцитов, при наличии сладжей эритроцитов, организующимися и фибриновыми тромбами, очагами периваскулярных кровоизлияний, внутрибронхиолярное и внутриальвеолярное скопление эритроцитов. В эндотелии сосудов у пациентов с COVID-19 обнаружена выраженная экспрессия FVIII. Интерстициальное воспаление в эту фазу представлено лимфоидной инфильтрацией межальвеолярных перегородок и довольно выраженным внутриальвеолярным скоплением лимфоцитов и макрофагов. В редких наблюдениях в цитоплазме альвеолярных макрофагов наблюдали фагоцитированные фрагменты клеток и эритроциты.

В пролиферативную фазу ДАП выявлена у умерших с продолжительностью заболевания 17 (9-23) суток, наблюдали внутриальвеолярные скопления фибрина разной степени зрелости, отек межальвеолярных перегородок разной степени выраженности с инфильтрацией их лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, единичными нейтрофилами, у части пациентов обнаружили миксоидный отек межальвеолярных перегородок и периваскулярной соединительной ткани; имели место пролиферация фибробластов, а также выраженное интерстициальное воспаление и отложения коллагена в стенках альвеол, что проявлялось выраженным утолщением межальвеолярных перегородок. В просветах альвеол наблюдали организацию фибрина с появлением разрозненных фибробластов, разрастания фибробластической полиповидной ткани в просветах альвеол и респираторных бронхиол. У части пациентов были обнаружены очаговые участки молодой соединительной ткани в виде «клубочков» Наряду с вышеописанными изменениями наблюдаются репаративные изменения бронхиолярного и альвеолярного эпителия в виде пролиферации альвеолоцитов 2 типа и плоскоклеточной метаплазии. Кроме того, встречаются участки фиброателектазов, состоящих из нежной соединительной ткани с небольшим количеством коллагеновых волокон и пролиферацией гладких мышц. В 13% наблюдений в пролиферативной фазе ДАП в полостях альвеол были обнаружены фрагменты костной ткани.

Гистологические изменения, косвенно свидетельствующие в пользу нарушения коагуляции, а именно появление внутриальвеолярных кровоизлияний, тромбов в ветвях легочных артерий и вен были обнаружены при всех фазах заболевания. В 18,5% наблюдений имели место признаки иммунного васкулита в виде лимфоидной инфильтрации стенок сосудов. При этом лейкоцитарный васкулит и эндотелиит был обнаружен при присоединении в 24,4% наблюдений бактериальной пневмонии. В капиллярах межальвеолярных перегородок более чем в трети наблюдений обнаруживали мегакариоциты. При этом в капиллярах межальвеолярных перегородок были обнаружены сладжи эритроцитов, а в ветвях легочных артерий и вен – фибриновоэритроцитарные микротромбы и сладжи эритроцитов с частичным их лизисом.

Изменения в плевре были выявлены в единичных наблюдениях в виде очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрации, соответствовавшие мелким белесоватым высыпаниям, определявшимся на висцеральной плевре при макроскопическом исследовании.

При long COVID изменения в легких соответствовали пролиферативной фазе ДАП.

Таблица. Частота встречаемости гистологических признаков.

1.3. Инструментальная диагностика (И.Е.Тюрин)

Методы визуализации (лучевой диагностики) применяют для выявления поражения в легких при COVID-19, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии.

Методы визуализации также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств.

К методам визуализации патологии органов грудной полости пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

• обзорную рентгенографию легких (РГ),
• компьютерную томографию легких (КТ),
• ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).

Стандартная РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Рентгенография также недостаточно эффективна в выявлении ограниченных изменений в легких по типу матового стекла небольшого объема. Чувствительность РГ повышается с увеличением длительности течения заболевания и становится наибольшей к концу первой недели в связи с нарастанием изменений по типу консолидации. Рентгенография позволяет уверенно выявлять распространенные изменения в легких, которые требуют госпитализации, в том числе направления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Рентгенография с использованием передвижных (палатных) аппаратов является основным методом визуализации патологии органов грудной полости в отделениях реанимации/интенсивной терапии. Применение передвижного (палатного) аппарата оправдано и для проведения исследований в рентгеновском кабинете/отделении. Важным преимуществом РГ в сравнении с КТ являются большая пропускная способность и меньшее время для противоэпидемических мероприятий в кабинете.

Компьютерная томография имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки органов грудной полости в целях медицинской сортировки, у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса.

У пациентов с COVID-19 применение КТ легких может выявлять характерные изменения в легких без/до положительных лабораторных тестов на инфекцию, что определяет клиническое значение данного метода.

В то же время КТ позволяет обнаружить изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику лечения и прогноз заболевания, особенно при наличии лабораторного подтверждения COVID-19. Поэтому применение КТ для скрининга бессимптомных и легких форм болезни не рекомендуется.

Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются меньшая доступность метода в отдельных медицинских организациях, городах и регионах; недоступность исследования для части пациентов, находящихся на ИВЛ; необходимость проведения в большем объеме противоэпидемических мероприятий в кабинетах; высокая потребность в КТ-исследованиях для диагностики других заболеваний. В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех медицинских организациях/территориях и в тех клинических ситуациях, когда имеется достаточное количество аппаратов и есть кадровое обеспечение для выполнения требуемого объема исследований без ущерба для своевременной диагностики других болезней (онкологических, неврологических и т.д.) у наиболее нуждающихся в этом исследовании пациентов.

Ультразвуковое исследование легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и КТ. При соблюдении правильной методики и выборе правильных показаний это исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при субплевральном их расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно определить причину возникновения и/или действительную распространенность изменений в легочной ткани.

Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в диагностике пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. В связи с этим результативность исследований в значительной степени зависит от имеющегося опыта и квалификации врача, проводящего исследование, в конкретном медицинском учреждении.

Другие методы визуализации, такие как МРТ и радионуклидные исследования, включая ПЭТ, не имеют значения в диагностике и оценке динамики изменений в легких при COVID-19, но могут быть использованы по другим клиническим показаниям (онкологические заболевания, нарушения мозгового кровообращения и проч.)

Рекомендации:

1. Рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/предполагаемой COVID-19 инфекции дифференцированно, в соответствии с имеющимися оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации, а также структурой и количеством обследуемых пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

2. Данные любого метода визуализации не заменяют результаты обследования на РНК или антиген SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключают наличие COVID-19 и возможность развития изменений в легких после проведения исследования.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

3. Все выявляемые при визуализации признаки, включая КТ симптомы, не являются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз. Вне клинической (эпидемической) ситуации они не позволяют отнести выявленные изменения к COVID-19 и дифференцировать их с внебольничной пневмонией и не воспалительными заболеваниями.