только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 1 / 4
Страница 6 / 36

1. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ SARS-COV-2

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 

1.3. Инструментальная диагностика (И.Е.Тюрин)

Методы визуализации (лучевой диагностики) применяют для выявления поражения в легких при COVID-19, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии.

Методы визуализации также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств.

К методам визуализации патологии органов грудной полости пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

  • обзорную рентгенографию легких (РГ),
  • компьютерную томографию легких (КТ),
  • ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).

Стандартная РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Рентгенография также недостаточно эффективна в выявлении ограниченных изменений в легких по типу матового стекла небольшого объема. Чувствительность РГ повышается с увеличением длительности течения заболевания и становится наибольшей к концу первой недели в связи с нарастанием изменений по типу консолидации. Рентгенография позволяет уверенно выявлять распространенные изменения в легких, которые требуют госпитализации, в том числе направления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Рентгенография с использованием передвижных (палатных) аппаратов является основным методом визуализации патологии органов грудной полости в отделениях реанимации/интенсивной терапии. Применение передвижного (палатного) аппарата оправдано и для проведения исследований в рентгеновском кабинете/отделении. Важным преимуществом РГ в сравнении с КТ являются большая пропускная способность и меньшее время для противоэпидемических мероприятий в кабинете.

Компьютерная томография имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки органов грудной полости в целях медицинской сортировки, у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса.

У пациентов с COVID-19 применение КТ легких может выявлять характерные изменения в легких без/до положительных лабораторных тестов на инфекцию, что определяет клиническое значение данного метода.

В то же время КТ позволяет обнаружить изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику лечения и прогноз заболевания, особенно при наличии лабораторного подтверждения COVID-19. Поэтому применение КТ для скрининга бессимптомных и легких форм болезни не рекомендуется.

Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются меньшая доступность метода в отдельных медицинских организациях, городах и регионах; недоступность исследования для части пациентов, находящихся на ИВЛ; необходимость проведения в большем объеме противоэпидемических мероприятий в кабинетах; высокая потребность в КТ-исследованиях для диагностики других заболеваний. В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех медицинских организациях/территориях и в тех клинических ситуациях, когда имеется достаточное количество аппаратов и есть кадровое обеспечение для выполнения требуемого объема исследований без ущерба для своевременной диагностики других болезней (онкологических, неврологических и т.д.) у наиболее нуждающихся в этом исследовании пациентов.

Ультразвуковое исследование легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и КТ. При соблюдении правильной методики и выборе правильных показаний это исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при субплевральном их расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно определить причину возникновения и/или действительную распространенность изменений в легочной ткани.

Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в диагностике пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. В связи с этим результативность исследований в значительной степени зависит от имеющегося опыта и квалификации врача, проводящего исследование, в конкретном медицинском учреждении.

Другие методы визуализации, такие как МРТ и радионуклидные исследования, включая ПЭТ, не имеют значения в диагностике и оценке динамики изменений в легких при COVID-19, но могут быть использованы по другим клиническим показаниям (онкологические заболевания, нарушения мозгового кровообращения и проч.)

Рекомендации:

1. Рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/предполагаемой COVID-19 инфекции дифференцированно, в соответствии с имеющимися оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации, а также структурой и количеством обследуемых пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

2. Данные любого метода визуализации не заменяют результаты обследования на РНК или антиген SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключают наличие COVID-19 и возможность развития изменений в легких после проведения исследования.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

3. Все выявляемые при визуализации признаки, включая КТ симптомы, не являются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз. Вне клинической (эпидемической) ситуации они не позволяют отнести выявленные изменения к COVID-19 и дифференцировать их с внебольничной пневмонией и не воспалительными заболеваниями.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

4. Не рекомендовано применение методов визуализации при отсутствии симптомов респираторной инфекции у пациентов с положительными ПЦР тестами на COVID-19 инфекцию, а также при наличии эпидемиологические данных, указывающие на ее возможность.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии. В доступных на данный период времени клинических рекомендациях указано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) изменений в легких при COVID-19 инфекции не целесообразно. Это положение относится также к неэффективности и нецелесообразности применения КТ при госпитализации бессимптомных в отношении COVID-19 пациентов, при обследовании лиц без клинических симптомов заболевания в организованных коллективах при выявлении в них больных COVID-19.

5. Применение визуализации, включая КТ, у пациентов с симптомами ОРВИ при легкой степени тяжести течения заболевания и стабильном состоянии пациента не рекомендуется.

Комментарии: Проведение КТ в этой группе пациентов возможно только по конкретным клиническим показаниям, при наличии существенных факторов риска прогрессирования болезни, при условии достаточных технических и организационных возможностей. Методом выбора в этом случае является КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования или РГ при ограниченной доступности КТ. Использование УЗИ в этих случаях не целесообразно.

Применение КТ в сроки ранее 4-6 дней с момента появления симптомов заболевания нецелесообразно.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

6. Рекомендовано проведение РГ или КТ исследования пациентам с клинической картиной среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой респираторной инфекции, признаками дыхательной недостаточности с целью медицинской сортировки, оценки объема поражения легких и выявления осложнений:

  • показано выполнение КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования в стационарных условиях;
  • показано выполнение РГ легких в двух проекциях, если проведение КТ в данной медицинской организации/клинической ситуации невозможно.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. При проведении КТ возможно использование низкодозного протокола сканирования с целью экономии ресурсов аппарата и снижения лучевой нагрузки на пациентов.

Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией проводится при подозрении на заболевания и патологические состояния (ТЭЛА, онкологические заболевания др.), диагностика которых невозможна без использования контрастных средств. Решение о внутривенном контрастировании принимает врач-рентгенолог совместно с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного средства выполняется в соответствии с общими правилами проведения рентгеноконтрастных исследований.

7. Методы визуализации рекомендованы пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением респираторной инфекции в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии:

  • выполнение экстренного КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна транспортировка пациента в кабинет КТ из отделения реанимации и интенсивной терапии;
  • выполнение экстренной РГ легких в отделении реанимации/интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) аппарата;
  • выполнение УЗИ для оценки состояния легких и плевральных полостей по клиническим показаниям вне зависимости от результатов РГ или КТ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Применение РГ и КТ позволяет объективно оценивать динамику изменений в легких и возникающие осложнения. Частота и вид проводимых исследований определяется клиническими показаниями Применение УЗИ легких возможно только при наличии технических возможностей и подготовленного персонала, имеющего опыт проведения исследований легких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют РГ и КТ легких. Подробная информация о применении УЗИ легких при COVID-19 пневмонии размещена на сайте http://www.rasudm.org

8. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по клиническим показаниям с применением следующих методов визуализации:

  • выполнение КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования;
  • РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;
  • выполнение УЗИ легких в дополнении к РГ и КТ при наличии клинических показаний, первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и подготовленного врачебного персонала.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: кратность повторения КТ, РГ или УЗИ зависит от клинических показаний, диктующих необходимость оценки динамики. Следует избегать частых (более 1 раза за период госпитализации) РГ и КТ исследований при отсутствии клинических показаний, отсутствия признаков прогрессирования болезни или возникновения осложнений.

Повторное выполнение КТ или РГ перед выпиской пациента из стационара не является обязательным при благоприятной клинической картина заболевания, отсутствии признаков ухудшения состояния пациента и развития осложнений.

Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида исследования, например КТ и КТ или РГ и РГ. Сравнение визуальной картины пневмонии при использовании различных методов визуализации затруднено и, как правило, субъективно.

9. Оценка динамики пневмонии COVID-19 в отделениях реанимации и интенсивной терапии проводится по клиническим показаниям:

  • выполнение КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования при наличии технической возможности транспортировки пациентов в кабинет КТ;
  • выполнение РГ с помощью передвижного (палатного) рентгеновского аппарата;
  • выполнение РГ легких при возможности транспортировки пациентов в рентгеновский кабинет и при невозможности КТ;
  • выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим показаниям вне зависимости от данных КТ и РГ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: следует учитывать ограниченную информативность РГ в отделении реанимации и интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) рентгеновского аппарата, в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции. Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей может быть альтернативным исследованием при невозможности проведения КТ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

10. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения при обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста при возможности развития у них COVID-19 пневмонии. Не рекомендовано проведение КТ беременным без снижения уровня сатурации ниже 95%.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала.

Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ органов грудной полости.

11. При всех лучевых исследованиях должны быть обеспечены эпидемическая безопасность и защита персонала и пациентов согласно временным рекомендациям МЗ РФ для работы медучреждений в условиях эпидемии COVID-19.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии. Основными компонентами защиты персонала являются зонирование кабинетов лучевой диагностики, ограничение контактов между потоками потенциально инфицированных и неинфицированных пациентов, ограничение контактов персонала отделения/кабинетов лучевой диагностики, сменная работа персонала, обязательное применение средств индивидуальной защиты.

Уборка помещений кабинетов РГ, КТ и УЗИ, стерилизация оборудования и мебели кабинетов выполняются согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ

12. Работа кабинетов/отделений рентгенологических, рентгенодиагностических, лучевой диагностики организуется в круглосуточном режиме (смены по 6, 12 или 24 часа в сутки в зависимости от штатного расписания и загрузки конкретной медицинской организации). Рекомендуется создание в медицинских организациях системы дистанционного описания изображений дежурными врачами-рентгенологами.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии. Возможны следующие модели работы кабинетов/отделений лучевой диагностики медицинской организации:

А. Врач-рентгенолог и рентгенолаборант (лучше два рентгенолаборанта – в зависимости от их наличия и клинической потребности) проводят исследования в кабинете КТ или РГ, имея контакт с потенциально инфицированными пациентами. Персонал одет в комплекты СИЗ согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ. Другие врачи (их число зависит от нагрузки и потребности в описаниях исследований) работают дистанционно в «чистой» зоне.

 Б. Рентгенолаборант (лучше два рентгенолаборанта – в зависимости от их наличия и клинической потребности) проводит исследования в кабинете КТ или РГ, имея контакт с потенциально инфицированными пациентами. Персонал одет в комплекты СИЗ согласно настоящим временным рекомендациям МЗ РФ. Дежурные врачи (их число зависит от нагрузки и потребности в описаниях исследований) работают дистанционно в «чистой» зоне. При необходимости дежурный врач-рентгенолог надевает комплект СИЗ и перемещается в диагностический кабинет – потенциально инфицированную зону.

В. Врачи ультразвуковой диагностики проводят исследования, имея непосредственный контакт с инфицированными и потенциально инфицированными пациентами. Рекомендовано использование комплектов СИЗ согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ.

13. Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и органах грудной полости при имеющейся/подозреваемой COVID-19 пневмонии представлены в Приложении 1.