Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
4. Не рекомендовано применение методов визуализации при отсутствии симптомов респираторной инфекции у пациентов с положительными ПЦР тестами на COVID-19 инфекцию, а также при наличии эпидемиологические данных, указывающие на ее возможность.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии. В доступных на данный период времени клинических рекомендациях указано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) изменений в легких при COVID-19 инфекции не целесообразно. Это положение относится также к неэффективности и нецелесообразности применения КТ при госпитализации бессимптомных в отношении COVID-19 пациентов, при обследовании лиц без клинических симптомов заболевания в организованных коллективах при выявлении в них больных COVID-19.
5. Применение визуализации, включая КТ, у пациентов с симптомами ОРВИ при легкой степени тяжести течения заболевания и стабильном состоянии пациента не рекомендуется.
Комментарии: Проведение КТ в этой группе пациентов возможно только по конкретным клиническим показаниям, при наличии существенных факторов риска прогрессирования болезни, при условии достаточных технических и организационных возможностей. Методом выбора в этом случае является КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования или РГ при ограниченной доступности КТ. Использование УЗИ в этих случаях не целесообразно.
Применение КТ в сроки ранее 4-6 дней с момента появления симптомов заболевания нецелесообразно.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
6. Рекомендовано проведение РГ или КТ исследования пациентам с клинической картиной среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой респираторной инфекции, признаками дыхательной недостаточности с целью медицинской сортировки, оценки объема поражения легких и выявления осложнений:
- показано выполнение КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования в стационарных условиях;
- показано выполнение РГ легких в двух проекциях, если проведение КТ в данной медицинской организации/клинической ситуации невозможно.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии. При проведении КТ возможно использование низкодозного протокола сканирования с целью экономии ресурсов аппарата и снижения лучевой нагрузки на пациентов.
Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией проводится при подозрении на заболевания и патологические состояния (ТЭЛА, онкологические заболевания др.), диагностика которых невозможна без использования контрастных средств. Решение о внутривенном контрастировании принимает врач-рентгенолог совместно с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного средства выполняется в соответствии с общими правилами проведения рентгеноконтрастных исследований.
7. Методы визуализации рекомендованы пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением респираторной инфекции в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии:
- выполнение экстренного КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна транспортировка пациента в кабинет КТ из отделения реанимации и интенсивной терапии;
- выполнение экстренной РГ легких в отделении реанимации/интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) аппарата;
- выполнение УЗИ для оценки состояния легких и плевральных полостей по клиническим показаниям вне зависимости от результатов РГ или КТ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии. Применение РГ и КТ позволяет объективно оценивать динамику изменений в легких и возникающие осложнения. Частота и вид проводимых исследований определяется клиническими показаниями Применение УЗИ легких возможно только при наличии технических возможностей и подготовленного персонала, имеющего опыт проведения исследований легких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют РГ и КТ легких. Подробная информация о применении УЗИ легких при COVID-19 пневмонии размещена на сайте http://www.rasudm.org
8. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по клиническим показаниям с применением следующих методов визуализации:
- выполнение КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования;
- РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;
- выполнение УЗИ легких в дополнении к РГ и КТ при наличии клинических показаний, первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и подготовленного врачебного персонала.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: кратность повторения КТ, РГ или УЗИ зависит от клинических показаний, диктующих необходимость оценки динамики. Следует избегать частых (более 1 раза за период госпитализации) РГ и КТ исследований при отсутствии клинических показаний, отсутствия признаков прогрессирования болезни или возникновения осложнений.
Повторное выполнение КТ или РГ перед выпиской пациента из стационара не является обязательным при благоприятной клинической картина заболевания, отсутствии признаков ухудшения состояния пациента и развития осложнений.
Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида исследования, например КТ и КТ или РГ и РГ. Сравнение визуальной картины пневмонии при использовании различных методов визуализации затруднено и, как правило, субъективно.
9. Оценка динамики пневмонии COVID-19 в отделениях реанимации и интенсивной терапии проводится по клиническим показаниям:
- выполнение КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования при наличии технической возможности транспортировки пациентов в кабинет КТ;
- выполнение РГ с помощью передвижного (палатного) рентгеновского аппарата;
- выполнение РГ легких при возможности транспортировки пациентов в рентгеновский кабинет и при невозможности КТ;
- выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим показаниям вне зависимости от данных КТ и РГ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: следует учитывать ограниченную информативность РГ в отделении реанимации и интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) рентгеновского аппарата, в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции. Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей может быть альтернативным исследованием при невозможности проведения КТ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
10. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения при обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста при возможности развития у них COVID-19 пневмонии. Не рекомендовано проведение КТ беременным без снижения уровня сатурации ниже 95%.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала.
Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ органов грудной полости.
11. При всех лучевых исследованиях должны быть обеспечены эпидемическая безопасность и защита персонала и пациентов согласно временным рекомендациям МЗ РФ для работы медучреждений в условиях эпидемии COVID-19.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии. Основными компонентами защиты персонала являются зонирование кабинетов лучевой диагностики, ограничение контактов между потоками потенциально инфицированных и неинфицированных пациентов, ограничение контактов персонала отделения/кабинетов лучевой диагностики, сменная работа персонала, обязательное применение средств индивидуальной защиты.
Уборка помещений кабинетов РГ, КТ и УЗИ, стерилизация оборудования и мебели кабинетов выполняются согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ
12. Работа кабинетов/отделений рентгенологических, рентгенодиагностических, лучевой диагностики организуется в круглосуточном режиме (смены по 6, 12 или 24 часа в сутки в зависимости от штатного расписания и загрузки конкретной медицинской организации). Рекомендуется создание в медицинских организациях системы дистанционного описания изображений дежурными врачами-рентгенологами.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии. Возможны следующие модели работы кабинетов/отделений лучевой диагностики медицинской организации:
А. Врач-рентгенолог и рентгенолаборант (лучше два рентгенолаборанта – в зависимости от их наличия и клинической потребности) проводят исследования в кабинете КТ или РГ, имея контакт с потенциально инфицированными пациентами. Персонал одет в комплекты СИЗ согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ. Другие врачи (их число зависит от нагрузки и потребности в описаниях исследований) работают дистанционно в «чистой» зоне.
Б. Рентгенолаборант (лучше два рентгенолаборанта – в зависимости от их наличия и клинической потребности) проводит исследования в кабинете КТ или РГ, имея контакт с потенциально инфицированными пациентами. Персонал одет в комплекты СИЗ согласно настоящим временным рекомендациям МЗ РФ. Дежурные врачи (их число зависит от нагрузки и потребности в описаниях исследований) работают дистанционно в «чистой» зоне. При необходимости дежурный врач-рентгенолог надевает комплект СИЗ и перемещается в диагностический кабинет – потенциально инфицированную зону.
В. Врачи ультразвуковой диагностики проводят исследования, имея непосредственный контакт с инфицированными и потенциально инфицированными пациентами. Рекомендовано использование комплектов СИЗ согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ.
13. Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и органах грудной полости при имеющейся/подозреваемой COVID-19 пневмонии представлены в Приложении 1.