1. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ SARS-COV-2

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

1.5. Критерии развития острого респираторного дистресс-синдрома и тактика ведения пациентов (С.Н.Авдеев)

ОРДС – форма острого диффузного повреждения легких, для которого характерно воспаление с повышением проницаемости сосудов и снижением аэрации легочной паренхимы.

В указанных документах предлагаются следующие диагностические критерии ОРДС [1]:

1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах 1 недели от момента действия известного причинного фактора.

2. Данные визуализации органов грудной клетки: наличие двусторонних затемнений, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.

3. Механизм отека: дыхательную недостаточность (ДН) нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.

4. Нарушение оксигенации:

4.1. Легкая степень: 200

4.2. Средняя степень: 100

4.3. Тяжелая степень: PaO₂/FiO₂ ≤100 мм рт. ст. при РЕЕР или CPAP ≥5 см вод. ст.

Тяжесть течения ОРДС является достоверным прогностическим предиктором. Так, летальность при легкой степени синдрома составляет 27% (24–30%), при ОРДС средней степени – 32% (29–34%), а при ОРДС тяжелой степени – 45% (42–48%) [2].

Этиология и патогенез острого респираторного дистресс-синдрома

Вне зависимости от исходных причин поражения и различных начальных механизмов патогенеза в основе ОРДС лежат дисфункция эндотелия капиллярного русла легких и повреждение альвеолярного эпителия с последующим развитием интерстициального и альвеолярного отека легких в сочетании с образованием обширных регионов микроателектазирования [1,3].

Кодирование по МКБ-10

Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10):

Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80)

Классификация

По типу ведущего этиологического фактора [4,5]:

первичный (прямой, «лёгочный») ОРДС - первичное повреждение лёгких этиологическим агентом;
вторичный (непрямой, «внелёгочный») ОРДС - вторичное повреждение лёгких при исходной внелёгочной патологии.

Морфологические стадии ОРДС [6]:

Экссудативная стадия («ранний» ОРДС, 1-5 сутки);
Фибропролиферативная стадия (6-10 сутки);
Фибротическая стадия (10-15 сутки от развития ОРДС).

Острый респираторный дистресс-синдром является полиэтиологическим заболеванием. Основные факторы риска развития ОРДС могут быть разделены на две группы [1,4]:

прямые повреждающие факторы (лёгочная инфекция, аспирационный синдром, утопления, вдыхание токсических веществ, тупая травма груди и др.);
непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, травма, кровопотеря, гемотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение и т.д.).

Основные причины ОРДС представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины острого респираторного дистресс-синдрома [4]

Оказывающие прямое воздействие на легкие (легочные)	Не оказывающие прямое воздействие на легкие (внелегочные)
Более частые Легочная инфекция (пневмония неаспирационного генеза, вирусные инфекции - грипп, новый коронавирус, цитомегаловирус) Аспирационная пневмония вследствие аспирации жидкостей (желудочный сок, жидкие углеводороды)	Более частые Шок любой этиологии Инфекция (сепсис, перитонит и т. п.) Тяжелая травма Острый панкреатит Массивные гемотрансфузии
Менее частые Ингаляция токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие химикалии – двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген) Ушиб легкого Жировая эмболия Радиационный пневмонит Эмболия легочной артерии Утопление Реперфузионное повреждение легких	Менее частые Искусственное кровообращение Острые отравления Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) Ожоги Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) Уремия Лимфатический карциноматоз Эклампсия Состояние после кардиоверсии Инфаркт кишечника Внутриутробная гибель плода Тепловой удар Гипотермические повреждения Обширные хирургические вмешательства Сердечно-легочная реанимация

Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ) даже при снижении индекса PaO₂/FiO₂ до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже [6-8].

Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, а индекс PaO₂/FiO₂ – 136 (103-234) мм рт.ст. [6].

При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО₂ в артериальной крови и в конце выдоха [6-8].

Рекомендации:

У пациента с диагностированным ОРДС рекомендовано ответить на вопрос, какие повреждающие факторы (прямые или непрямые) стали причинами развития ОРДС. Для этого необходимо проанализировать данные анамнеза, выделить ведущий повреждающий фактор (прямой или непрямой) и время от момента начала действия этого фактора.