1. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ SARS-COV-2

1.7. Критерии бактериальной коинфекции при COVID-19 (С.А. Рачина, А.И. Синопальников)

Бактерии в редких случаях являются копатогенами при COVID-19. В двух метаанализах частота обнаружения бактериальных возбудителей среди госпитализированных взрослых составила 3,5 и 7% соответственно [1,2]. Клинические симптомы и признаки не позволяют с достаточной точностью дифференцировать бактериальную пневмонию и поражение легких, вызываемое SARS-CoV-2, или выявлять случаи коинфекции. Информативность рентгенологических исследований в дифференциации поражения легких бактериальной и вирусной этиологии зависит от метода: она выше при КТ ОГК, использовании искусственного интеллекта и машинного обучения [3-6].

Исследования лабораторных показателей для дифференциальной диагностики COVID-19 и бактериальной пневмонии демонстрируют более высокие значения стандартных маркеров лабораторно-воспалительного синдрома, таких как прокальцитонин (ПКТ), С-реактивный белок (СРБ) в группе бактериальной инфекции [7,8]. Однако повышение ПКТ и СРБ также ассоциируется с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19, поэтому существует проблема в установлении пороговых значений показателей, которые обладали бы приемлемыми чувствительностью и специфичностью в разграничении COVID-19 и случаев бактериальной коинфекции [9,10].

По данным исследований, COVID-19 характеризуется развитием лейкопении и эозинопении, а бактериальная пневмония - лейкоцитозом и нейтрофилезом [8,11,12]. Нейтрофилез и наличие токсической зернистости нейтрофилов являлись чувствительными маркерами бактериальной инфекции в исследованиях, выполнявшихся до пандемии COVID-19 [9]. Ценным для дифференциации COVID-19 и бактериальной коинфекции может быть одновременное определение ферритина и прокальцитонина (ПКТ) (соотношение существенно ниже при бактериальной пневмонии), однако этот показатель требует дополнительного изучения [13].

Рекомендации:

Всем пациентам с подозрением на бактериальную коинфекцию при СOVID-19 рекомендуется выполнение КТ ОГК как более чувствительного и специфичного метода лучевой диагностики; наличие ограниченного одностороннего поражения в виде участка консолидации легочной ткани повышает вероятность бактериальной пневмонии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Всем пациентам с подозрением на бактериальную коинфекцию при СOVID-19 рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови; вероятность бактериальной инфекции существенно возрастает при наличии лейкоцитоза и/или нейтрофилеза и/или токсической зернистости нейтрофилов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Всем госпитализированным пациентам с подозрением на бактериальную коинфекцию при СOVID-19 рекомендуется определение уровня ПКТ (количественный тест); бактериальная инфекция маловероятна при уровне ПКТ ≤ 0,25 нг/мл, возможна при уровне ПКТ ≥ 0,5 нг/мл, а при уровне ПКТ ≥ 10 нг/мл ее риск существенно возрастает.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Всем госпитализированным пациентам с подозрением на бактериальную пневмонию при СOVID-19 показано использование рутинных микробиологических исследований: культурального исследования мокроты, а при тяжелом течении заболевания – культурального исследования респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, БАЛ), двух образцов венозной крови и экспресс-тестов на пневмококковую и легионеллезную антигенурию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Наличие положительных экспресс-тестов на пневмококковую и легионеллезную антигенурию, бактериемия с выявлением типичных возбудителей пневмонии при СOVID-19 подтверждает наличие бактериальной коинфекции, выявление типичных возбудителей в респираторных образцах в диагностическом титре существенно повышает вероятность бактериальной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Литература:

1. Langford BJ, So M, Raybardhan S, et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020;26(12):1622-1629.
2. Lansbury L, Lim B, Baskaran V, Lim WS. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020;81(2):266-275.
3. Sähn M-J.,Yuksel C., Keil S., et al. Accuracy of Chest CT for Differentiating COVID-19 from COVID-19 Mimics. Rofo 2021; 193 (9): 1081–1091.
4. Jain G., Mittal D., Thakur D., et al. A deep learning approach to detect Covid-19 coronavirus with X-Ray images. Biocybernetics and Biomedical Engineering 2020; 40 (4): 1391–1405.
5. Kang M., Hong K.S., Chikontwe P., et al. Quantitative Assessment of Chest CT Patterns in COVID-19 and Bacterial Pneumonia Patients: a Deep Learning Perspective. J Korean Med Sci 2021; 36(5): e46.
6. Zheng F., Li L., Zhang X., et al. Accurately Discriminating COVID-19 from Viral and Bacterial Pneumonia According to CT Images Via Deep Learning. Interdiscip Sci. 2021; 13(2): 273– 285.
7. Mason C.Y., Kanitkar T., Richardson C.J., et al. Exclusion of bacterial co-infection in COVID-19 using baseline inflammatory markers and their response to antibiotics. J Antimicrob Chemother 2021; 76(5): 1323–1331.
8. Zhou Y., Guo S., He Y., et al. COVID-19 Is Distinct From SARS-CoV-2-Negative CommunityAcquired Pneumonia. Front Cell Infect Microbiol 2020; 10, 322.
9. Tong-Minh K., van der Does Y., Engelen S., et al. High procalcitonin levels associated with increased intensive care unit admission and mortality in patients with a COVID-19 infection in the emergency department. BMC Infectious Diseases 2022; 22(1): 1-9.
10. Dolci A., Robbiano C., Aloisio E., et al. Searching for a role of procalcitonin determination in COVID-19: a study on a selected cohort of hospitalized patients. Clin Chem Lab Med 2020; 59 (2): 433–440.
11. Song L., Liang E-Y., Wang H-M., et al. Differential diagnosis and prospective grading of COVID-19 at the early stage with simple hematological and biochemical variables. Diagn Microbiol Infect Dis 2021; 99(2): 115169.
12. Al-Gwaiz L.A., Babay H.H. The diagnostic value of absolute neutrophil count, band count and morphologic changes of neutrophils in predicting bacterial infections. Med Princ Pract 2007; 16 (5): 344–347.
13. Gharamti A., Mei F., Jankousky K.C., et al. Diagnostic utility of a Ferritin-to-Procalcitonin Ratio to differentiate patients with COVID-19 from those with Bacterial Pneumonia: A multicenter study. Open Forum Infect Dis 2021; 8 (6): ofab124.

1.8. Маршрутизация пациентов в остром периоде (И.В.Демко)

Условия оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с COVID-19 осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" в виде скорой, в том числе скорой специализированной, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, а также в амбулаторных условиях (на дому).

В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции лечение осуществляют:

• Медицинские работники амбулаторных медицинских организаций на дому;
• В отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации;

В ОРИТ медицинской организации (при наличии показаний).

Маршрутизация пациентов с подозрением на COVID-19 в амбулаторных условиях

При получении положительного результата лабораторных исследований биологического материала пациента на наличие возбудителя новой коронавирусной инфекции COVID-19 методом полимеразной цепной реакции или на наличие антигена возбудителя новой коронавирусной инфекции, уполномоченное лицо медицинской организации: уведомляет пациента о положительном результате теста на COVID-19; направляет экстренное извещение о случае заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; осуществляет опрос пациента с целью уточнения его состояния: сбор и анализ жалоб пациента, данных анамнеза; принимает решение о необходимости проведения очного приема врача (фельдшера) (осмотра, консультации); в случае отсутствия необходимости очного приема врача (фельдшера) (при отсутствии симптомов или легком течении новой коронавирусной инфекции COVID-19) дистанционно формирует листок нетрудоспособности в форме электронного документа сроком не менее чем на 7 календарных дней; оповещает о положительном результате теста на COVID-19 руководителя медицинской организации; организует осмотр работников медицинской организации, контактировавших с заболевшим пациентом, и, в случае выявления симптомов острой респираторной вирусной инфекции, отбор у них биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки) для лабораторного исследования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19; осуществляет информирование медицинского работника, направляемого для оказания медицинской помощи пациенту, о положительном результате теста на COVID-19; осуществляет предоставление информации о пациенте и контактировавших с ним лицах (со слов пациента) в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с Временными правилами учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 373

Условия оказания медицинской помощи на дому:

а) пациент не проживает в общежитии, коммунальной квартире, учреждении социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы;

б) у пациента имеется возможность находиться в отдельной комнате;

в) соблюдение пациентом врачебных назначений и санитарных предписаний в течение всего срока лечения.

При самостоятельном проведении пациентом теста на COVID-19 пациент обращается в медицинскую организацию, в том числе дистанционным способом, или по единому телефонному номеру "122" и получает рекомендации по лечению. Госпитализации в медицинскую организацию подлежат те пациенты, которые соответствуют критериям, установленными приложением 12, приказа N 198Н.

Госпитализация пациентов с установленным диагнозом в медицинские организации в зависимости от степени тяжести

Согласно Приложению N 12 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н, госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Пациенты, находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧинфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию) госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа, имеющее койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, и койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.