1. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ SARS-COV-2

1.9.6. Ингибиторы янус-киназ (С.Н.Авдеев)

Ингибиторы янус киназ (JAK-ингибиторы) часто используются в онкологии, чтобы попытаться контролировать быстро делящиеся раковые клетки. Точно так же JAKингибиторы были испытаны для лечения COVID-19 с обоснованием того, что они могут ингибировать чрезмерную активацию иммунной системы [1]. Интересно, что из ингибиторов JAK только барицитиниб и тофацитиниб продемонстрировали эффективность при лечении COVID-19. Ингибиторы янус киназ могут использоваться в терапии новой коронавирусной инфекции при легком течении при наличии факторов риска, среднетяжелом течении, а также доказана их эффективность при тяжелом течении COVID-19, в том числе у пациентов, требующих проведения ИВЛ и ЭКМО. Сроки использования 10-14 дней.

В исследовании ACTT-2 было показано, что барицитиниб с ремдесивиром увеличивает скорость выздоровления на 1 день (7 дней по сравнению с 8 днями) по сравнению с одним ремдесивиром [2]; исследование также показало небольшое улучшение результатов в целом на 15-й день, хотя оно не было статистически значимым.

Последующее исследование COV-BARRIER также установило пользу барицитиниба при использовании в сочетании со стандартной терапией, особенно кортикостероидами. Исследование COV-BARRIER показало, что, хотя барицитиб не влиял на общее прогрессирование заболевания, определяемое как увеличение потребности в кислородотерапии и ИВЛ, он снижало смертность от всех причин на 28-й день [3]. Основным ограничением применения барицитиниба является нарушение функции почек, и его явно не рекомендуется использовать у пациентов с СКФ < 15. Рекомендуемая дозировка основана на почечном клиренсе (4 мг в день для пациентов с СКФ > 60, 2 мг в день для пациентов с СКФ 30–60, 1 мг в день при СКФ 15–30), а продолжительность лечения – до 14 дней или до выписки из стационара. Наиболее вероятно, что барицитиниб принесет пользу пациентам с потребностью в кислородотерапии, НИВЛ или ВПО [3].

По данным РКИ, проведенного в 15 центрах Бразилии и включавшего 289 госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, тофацитиниб приводил к более низкому риску смерти или дыхательной недостаточности в течение 28 дней, чем плацебо [4].

Рекомендации:

Госпитализированным пациентам с инфекцией СOVID-19, в дополнение к этиотропной и противовоспалительной терапии (ГКС), рекомендуется назначение терапии барицитинибом в течение 10-14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Литература:

1. Stebbing J, Phelan A, Griffin I, Tucker C, Oechsle O, Smith D, Richardson P. COVID-19: Combining antiviral and anti-inflammatory treatments. Lancet Infect Dis 2020; 20: 400–402.
2. Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, Tomashek KM, Wolfe CR, Ghazaryan V, Marconi VC, Ruiz-Palacios GM, Hsieh L, Kline S, et al. Baricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med 2021; 384: 795–807.
3. Marconi VC, Ramanan AV, de Bono S, Kartman CE, Krishnan V, Liao R, Piruzeli MLB, Goldman JD, Alatorre-Alexander J, de Cassia Pellegrini R, et al. Efficacy and safety of baricitinib for the treatment of hospitalised adults with COVID-19 (COV-BARRIER): A randomised, doubleblind, parallel-group, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Respir Med 2021; 9: 1407–1418.
4. Guimarães PO, Quirk D, Furtado RH, Maia LN, Saraiva JF, Antunes MO, Kalil Filho R, Junior VM, Soeiro AM, Tognon AP, Veiga VC, Martins PA, Moia DDF, Sampaio BS, Assis SRL, Soares RVP, Piano LPA, Castilho K, Momesso RGRAP, Monfardini F, Guimarães HP, Ponce de Leon D, Dulcine M, Pinheiro MRT, Gunay LM, Deuring JJ, Rizzo LV, Koncz T, Berwanger O; STOP-COVID Trial Investigators. Tofacitinib in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med. 2021 Jul 29;385(5):406-415. doi: 10.1056/NEJMoa2101643.

1.9.7. Антибактериальная терапия (А.А.Зайцев)

COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы – синдром активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.

Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19. Известно, что вторичная инфекция у больных с COVID-19 развивается в среднем в 17,6% [1]. Как правило, это тяжелые пациенты, которым проводится ИВЛ. Среднее время до появления вторичных инфекций составляет порядка 17 дней. В мета-анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5%; вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов; в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9%; бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 [2].

Назначение антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции - появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина крови более 0,25-0,5 нг/мл, повышение уровня лейкоцитов крови более 10 тыс/мкл с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов более 10% (необходимо учитывать, что лейкоцитоз может быть обусловлен терапией глюкокортикостероидами, а не бактериальной инфекцией).

Таким образом, наиболее оправданным, если не единственным показанием к назначению антибиотиков у больных с COVID-19 является нозокомиальная инфекция. Применение антибиотиков у пациентов с нозокомиальной пневмонией на фоне течения COVID-19 проводится по общим правилам – с учетом тяжести состояния пациента, преморбидного фона, факторов риска инфекции, вызванной резистентными бактериями, результатов этиологической диагностики и конечно на основании результатов микробиологического исследования. В терапии могут использоваться следующие антибактериальные препараты: имипенем/циластатин, меропенем, биапенем, дорипенем, пиперациллин/тазобактам, полимиксин В или полимиксин Е (только в комбинации), ванкомицин, линезолид, тигециклин, фосфомицин (только в комбинации), цефтазидим/авибактам, цефепим/сульбактам, азтреонам (в комбинации с цефтазидимом/авибактамом) и др.

Литература:

1. M.Chedid, R.Waked, et al. Antibiotics in treatment of COVID-19 complications: a review of frequency, indications, and efficacy. Journal of Infection and Public Health. Volume 14, Issue 5, 570-576
2. L. Lansbury , B. Lim , V. Baskaran , W. Lim Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Infect 2020 Aug;81(2):266-275. doi: 10.1016/j.jinf.2020.05.046.
3. Малеев В.В., Зайцев А.А., Яковлев С.В., Козлов Р.С., с соавт. О применении антибактериальной терапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Терпевтический архив 2020, N 11; 4.