1.9.8. Вентиляционная поддержка (С.Н.Авдеев, С.Л.Бабак, А.Г.Малявин)
Многоцентровые исследования показали, что от 5% до 32% пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, нуждаются в переводе в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1,2], в основном, по поводу гипоксемической острой дыхательной недостаточности (ОДН). Действительно, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) диагностируется у 40–96% пациентов ОРИТ [3,4], а 30–88% из них нуждаются в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1,2]. Примечательно, что смертность в ОРИТ у пациентов, получающих ИВЛ, стабильно выше, достигая значений до 88% [5]. С учетом неблагоприятного прогноза при использовании ИВЛ у пациентов с COVID-19, в настоящее время все большее внимание уделяют методам неинвазивной респираторной поддержки, к которой относят высокопоточную кислородотерапию (ВПКТ) и неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ).
Кислородотерапия (О2-терапия)
Основные показания к О2-терапии: SрО2 < 92% или PaО2 < 65 мм рт. ст.
Абсолютно необходимым условием для проведения О2-терапии является сохранение проходимости дыхательных путей.
О2-терапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если имеются очевидные показания к применению последней!
Оптимальным считается поддержание SрO2 в диапазоне 92-96% и PaO2 в диапазоне 65- 80 мм рт.ст. (для пациентов ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO2 в диапазоне 88-92% и PaO2 в диапазоне 55-80 мм рт. ст.) [6]. Высокие концентрации О2 во вдыхаемой смеси (инспираторная фракция О2 [FiO2] более 60%) могут быть ассоциированы с токсическими эффектами.
При мониторинге О2-терапии надо руководствоваться следующими рекомендациями [7]:
- повторный газовый анализ артериальной крови должен быть выполнен через 30-60 минут после начала О2-терапии или изменения FiO2;
- у больных с гипоксемией и высоким риском развития аритмии или ОДН должно постоянно проводиться мониторирование насыщение крови кислородом (SpO2) посредством пульсоксиметрии;
- у лиц с гиперкапнией требуется проведение анализа газов артериальной крови для определения значений PaO2 и PaСO2 и постоянное мониторирование SpO2;
- при назначении неотложной O2-терапии ежедневно должны проводиться газовый анализ артериальной крови и пульсоксиметрия с последующей коррекцией FiO2 [6,8]
Методы доставки O2
Все системы для доставки O2 в дыхательные пути пациента условно можно разделить на низкопоточные (носовые канюли, носовые катетеры, простые маски) и высокопоточные системы (маски Вентури и маски с резервуаром, или маски без возвратного дыхания) [6,8]. Оба типа доставки способны обеспечить различные значения FiО2; термины «низко-» и «высокопоточные системы» отражают не величину FiО2, а объем потока О2-воздушной смеси, проходящего через систему.
Носовые канюли – удобны, хорошо переносятся большинством больных.
Примерное значение FiO2 при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO2 = 20% + 4 × поток О2.
Простая маска обычно имеет объем мертвого пространства от 40 до 100 мл. Для обеспечения «вымывания» СО2 рекомендуется устанавливать минимальный поток О2 более 5 л/мин.
Достоинством маски Вентури является способность обеспечивать достаточно точные значения FiO2, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного. Маска Вентури признана наиболее безопасным и эффективным способом доставки О2 в дыхательные пути у больных с риском О2-индуцированной гиперкапнии]. Маска с резервуаром (маска без возвратного дыхания) создает более высокие концентрации О2 – в среднем, 60–70%. Обычно используют поток О2 более 10–15 л/мин, т.е. поток О2 должен превышать мунитную вентиляцию больного и резервуар маски всегда должен быть наполнен перед вдохом пациента.
Выбор системы доставки [9,10]:
У пациентов с гипоксемией без гиперкапнии O2-терапию проводят при помощи масок (начальный поток О2 5-6 л/мин);
Необходимо увеличивать поток (FiО2) до уровня SpO2 в диапазоне 92-96% (для пациентов ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких – 88-92%);
При выраженной гипоксемии (SpO2 < 75% на воздухе) рекомендовано начинать O2- терапию с помощью маски с резервуаром (начальный поток О2 – 10 л/мин (резервуар должен быть в наполненном состоянии!);
У пациентов с гипоксемией и гиперкапнией O2-терапию следует начинать с низких концентраций O2 при помощи носовых канюль (поток 1-4 л/мин) или маски Вентури (FiO2 24 или 28%).
Неинвазивная вентиляция легких
НВЛ является методом респираторной поддержки, при котором основной интерфейс – маска или шлем − может быть легко наложен и также легко отсоединен от дыхательных путей пациента [11]. НВЛ обладает значимыми достоинствами перед традиционной ИВЛ – не требуется наложения искусственных дыхательных путей (интубационная трубка, трахеостомы), что существенно снижает риск развития прямых повреждений дыхательных путей и нозокомиальных инфекций [11,12].
К настоящему времени опубликовано более 50 исследований, посвященных эффективности НВЛ при гипоксемической ОДН у пациентов с COVID-19 [13-15], подавляющее большинство исследований – открытые, наблюдательные (обзервационные), и лишь несколько – рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) [16]. Во все приведенные исследования были включены пациенты с COVID-19 с тяжелой гипоксемической ОДН, которые соответствовали тяжелому или среднетяжелому ОРДС по Берлинской классификации: средние исходные значения соотношения PaO2/FiO2 варьировали от 75 до 200 мм рт. ст., то есть согласно классическим канонам, данные пациенты имели показания для проведения ИВЛ [17]. Об эффективности НВЛ при гипоксемической ОДН у пациентов с COVID-19, позволяют судить данные о доле интубированных и умерших пациентов. Безусловно, представленные результаты довольно неоднородны – летальность пациентов варьировала от 0% до 74%, а потребность в интубации трахеи – от 22% до 38% [17]. В целом, в большинстве исследований потребность в интубации трахеи и показатели госпитальной летальности, в среднем, составили 20-30%, что позволяет говорить о достаточно высокой эффективности НВЛ при ОДН у пациентов с COVID-19 [17].