3.4. Хирургическое лечение
Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна (A22.26.009), секторальная лазеркоагуляция сетчатки (A22.26.029) в качестве барьерной лазерной операции у детей и взрослых с миопией при выявлении ретинальных дефектов: решетчатой дистрофии с истончениями; любых разрывов сетчатки — изолированных или связанных с решетчатой либо иной регматогенной формой дистрофии с целью профилактики развития отслойки сетчатки [32, 54, 115, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216].
Комментарии: Главная цель лечения — образование сращения сетчатки с пигментным эпителием в области дефекта. В результате лазерного воздействия при коагуляции сетчатки образуются нежные пигментированные хориоретинальные рубцы.
Рекомендуется проведение лазерных операций под местной эпибульбарной анестезией (B01.003.004.001) контактным детям и взрослым с близорукостью с целью обезболивания [217, 218].
Рекомендуется склеропластика (A16.26.075), склеропластика с использованием трансплантатов (A16.26.075.001) пациентам с прогрессирующей близорукостью старше 8 лет, как наиболее эффективный метод лечения прогрессирующей близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики осложнений [104, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235].
Комментарии: Склеропластика — патогенетически обоснованный метод. При проведении склеропластики на поверхность склеры (под тенонову оболочку) помещают трансплантационные материалы, постепенно замещающиеся, либо прорастающие новообразованной соединительной тканью. В результате формируется единый комплекс «склера-трансплантат», повышающий биомеханическую устойчивость оболочек глаза и обеспечивающий стабилизирующий эффект.
Используют различные модификации склеропластики с применением донорских или синтетических материалов. В течение одного–двух лет после операции наблюдается стабилизация рефракции в 87–96% оперированных глаз и в течение одного года в 80% парных глаз [220].
Рекомендуется проводить «малую» склеропластику (A16.26.075) — малоинвазивную склеропластику детям старше 8 лет с миопией от 3,5 дптр, если ГГП близорукости составляет 0,75–1,0 дптр, величина ПЗО не выше 27 ммс целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [219, 224].
Комментарии: Малоинвазивная склеропластика отличается простой техникой исполнения и минимальным объемом.
Рекомендуется проводить «малую» склеропластику (A16.26.075) под местной эпибульбарной анестезией (B01.003.004.001) детям с миопией с целью обезболивания [217, 218, 226, 227].
Рекомендуется проводить «малую» (малоинвазивную) склеропластику (A16.26.075) сначала на одном глазу, а через полгода (при наличии эффекта) на другом у детей с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [219, 224, 226, 228, 229].
Рекомендуется производить склеропластику (A16.26.075.001) бандажирующую пациентам с миопией высокой степени в случаях, если на любом этапе лечения ГГП увеличивается вновь до 1,0 дптр или более (быстро прогрессирующая близорукость), с целью профилактики прогрессирования миопии и оптимизации рефрактогенеза [220, 224].
Рекомендуется проводить «большую» (бандажирующую) склеропластику (A16.26.075.001) по модифицированной методике Снайдер–Томпсона у пациентов старше 10 лет с миопией более –6,0 дптр, длиной ПЗО более 26,0 мм и ГГП более 1,0 дптр в год с целью профилактики прогрессирования близорукости - оптимизации рефрактогенеза [150, 220, 227, 230].
Комментарии: Модифицированная методика Снайдер–Томпсона малотравматична, позволяет эффективно стабилизировать миопический процесс, улучшает трофику оболочек глаза, повышает зрительные функции и предупреждает развитие инвалидизирующих осложнений на глазном дне. Для проведения операции используют трансплантат из полотна офтальмологического трикотажного полиэфирного или донорского материала, сформированного в виде полосы длиной 70 мм и шириной 10 мм. Укрепление склеры можно проводить по одной из модификаций методики М. В. Зайковой, по Н.Н. Пивоварову, по Э.С. Аветисову - Е.П. Тарутте.
Рекомендуется проводить повторную склеропластику (A16.26.075) пациентам с повышенным риском прогрессирования миопии и с неблагоприятным прогнозом эффективности однократной склеропластики с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики развития хориоретинальных дистрофических изменений [220, 221, 223, 230, 231].
Комментарии: Тактика и система склеропластики при прогрессирующей близорукости у наиболее тяжелого контингента пациентов предусматривает поэтапное повторное укрепление склеры на обоих глазах (таблица 6).
Таблица 6. Поэтапная схема проведения склеропластики
| I этап | «Малая» склеропластика на глазу с более сильной рефракцией, через 6–12 месяцев — «малая» склеропластика на парном глазу |
| II этап, через 1 год после I этапа при наличии прогрессирования миопии | «Большая» склеропластика на глазу с более сильной рефракцией, через 12–18 месяцев — «большая» склеропластика на парном глазу |
Проведение повторной склеропластики у пациентов группы риска снижает темп прогрессирования миопии в среднем в 4 раза и обеспечивает ее стабилизацию в отдаленном периоде (до 10 лет) в 75%, снижает частоту развития хориоретинальных дистрофических изменений в 2,5 раза [220].
Рекомендуется проведение склеропластики (A16.26.075.001) с укреплением склеры заднего сегмента глаза (A16.26.078) — с локальным вдавлением заднего полюса склеры для поддержания заднего полюса при высокой осложненной и врожденной миопии у детей и взрослых с целью ослабления напряжения в оболочках миопического глаза и витреомакулярной тракции [220, 221, 223, 227].
Комментарии: С целью предотвращения дальнейшего развития стафиломы и повреждения комплекса «мембрана Бруха-хориокапиллярис-пигментный эпителий» используют малотравматичную технологию склерореконструктивного лечения высокой осложненной миопии, предусматривающую создание локального вдавления склеры заднего полюса с помощью пломбы из биологически активного полиэфирного полотна с полимерным покрытием.
Для проведения операции используют трансплантат, сформированный в виде полосы длиной 70 мм и шириной 10 мм (по Снайдер–Томпсону). Для локального вдавления оболочек глаза в области заднего полюса используют пломбу размером 10´15–20 мм, выкроенную из полотна офтальмологического трикотажного полиэфирного или донорского материала, которую фиксируют к средней части трансплантата.
После операции в отдаленном периоде наблюдения сохраняется стойкое уплощение стафиломы, восстановление формы глаза, улучшение трофики его оболочек, уменьшение степени миопии и стабилизация рефракции, укорочение и стабилизация длины ПЗО, увеличение акустической плотности склеры, повышение остроты зрения, стабилизация состояния глазного дна и зрительных функций.
Рекомендуется проведение «большой» склеропластики пациентам с миопией в условиях круглосуточного стационара под общей анестезией (B01.003.004) с целью обезболивания [236, 237, 238, 239].
Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный (B01.003.001) перед плановым хирургическим вмешательством не позднее, чем за сутки до предполагаемой склеропластики с целью определения операционно-анестезиологического риска, с целью выбора метода анестезии и проведения предоперационной подготовки [236, 237, 238].
Рекомендуется инстилляция лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) — глазных капель антибиотиков (S01AA) и кортикостероидов (S01BA) оперированным пациентам с миопией в течение 2 недель после склеропластики с целью профилактики развития послеоперационных осложнений [217, 227, 239, 240].
Не рекомендуется лазерная рефракционная хирургия у детей с миопией [67, 241].
Комментарии: Убедительных доказательств эффективности и безопасности лазерной рефракционной хирургии у детей с миопией не обнаружено. Основными факторами, ограничивающими применение лазерной рефракционной хирургии в детском возрасте, служат незавершившийся рефрактогенез, необратимость рефракционного эффекта, его нестойкость, необходимость выполнения вмешательства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны воздействия по зрительной линии, и целый ряд других вопросов.
Расширение показаний для рефракционной хирургии у детей — преждевременно и не оправдано. Для применения лазерной коррекции в широкой педиатрической практике предстоит решить еще много вопросов стабильности эффекта, безопасности, результативности и влияния на рефрактогенез. Необходимо тщательное исследование в крупных научных центрах в отдаленные сроки — 10 лет и более.
Кераторефракционные вмешательства проводят пациентам в возрасте от 18 до 45 лет при непрогрессирующей (стационарной) миопии от –0,5 до –12,0 дптр с целью достижения предсказуемого и стабильного рефракционного эффекта и высокой послеоперационной некорригированной остроты зрения. Кераторефракционные операции являются альтернативным способом коррекции зрения при миопии у взрослых наряду с очками и линзами контактными и выполняется по желанию пациента. Выбор конкретной методики (ФРК, ЛАСИК, ЛАСЕК, Эпи-ЛАСИК, ФемтоЛАСИК, RelexFlex, RelexSmile) зависит от параметров: возраст пациента, профессия, занятие определенным видом спорта, предоперационные анатомические и топографические параметры роговицы, анатомические особенности строения глаза и орбиты, особенности заживления, состояние периферии сетчатки [242, 243, 244, 245, 246, 247].
Интраокулярную коррекцию — имплантацию ИОЛ, в том числе, факичных проводят пациентам старше 18 лет с миопией более –12,0 дптр в случаях, когда другие способы коррекции неприменимы или дают существенно худший рефракционный и функциональный результат. Метод используют с целью исправления рефракционных нарушений высокой степени и достижения высокой некорригированной остроты зрения после хирургического вмешательства [248, 249]. При миопии высокой степени в сочетании с астигматизмом выше 3,0 дптр возможно применение биоптики (сочетание имплантации факичной ИОЛ с эксимерлазерной коррекцией). Факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы целесообразно применять в возрасте старше 40 лет, а также при наличии помутнений в хрусталиках.