3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1.Оптическая коррекция
Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002), подбор ортокератологических линз (A23.26.002.001) детям и взрослым с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1, 19, 66, 68, 123].
Рекомендуется назначение оптической коррекции детям и взрослым с близорукостью, если: снижена не корригированная бинокулярная острота зрения; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1, 66, 68].
Комментарии: При назначении оптической коррекции учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения, возраст.
Рекомендуется детям с высоким риском развития миопии и детям с прогрессирующей миопией назначение очков для постоянного ношения с линзами очковыми для коррекции зрения, конструкция которых позволяет формировать периферический миопический дефокус с целью профилактики развития и прогрессирования миопии [11, 76, 103, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136].
Комментарии: Периферическому дефокусу отводится значительная роль в формировании рефракции [133, 134, 137]. Под периферическим дефокусом понимается относительное ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центра фовеа к периферическим отделам сетчатки. В первом случае говорят об относительной периферической гиперметропии, или гиперметропическом дефокусе, во втором — о миопическом периферическом дефокусе. Гиперметропический дефокус на периферии сетчатки стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, тормозит рефрактогенез [78, 82, 138, 139, 140].
Специальные линзы очковые для коррекции зрения разных конструкций способны наводить слабомиопический дефокус на соответствующие проекции средней периферии сетчатки [11, 103, 128, 129, 131, 132, 141].
К линзам очковым для коррекции зрения, конструкция которых предполагает формирование периферического миопического дефокуса, относятся линзы очковые для коррекции зрения трансфокальные, конструкция которых позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии [130, 131, 132, 133] линзы очковые для коррекции зрения однофокальные, в конструкцию которых встроены кольца высокоасферичных микролинз, создающих объем замедляющего сигнала перед сетчаткой [125, 126, 128, 129, 134, 142] и линзы очковые для коррекции зрения однофокальные, в конструкцию которых встроены множественные дефокусные сегменты [103, 127].
Очки с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальными, конструкция которых позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии позволяют дифференцированно произвести коррекцию центральной и периферической рефракции глаза по горизонтальному меридиану и формируют миопический (или уменьшают гиперметропический) периферический дефокус в глазах с миопией [131, 132, 133], при использовании повышают аккомодационную способность глаза, а также индуцируют положительную сферическую аберрацию в глазу. За счет формирования относительного периферического миопического дефокуса в 15° и даже в 30° от фовеа очки способствуют торможению прогрессирования близорукости. Через 4–5 лет непрерывного ношения таких очков стабилизация рефракции по сравнению со стартовыми значениями наблюдалась в 37,5% случаев, ослабление — в 3,6%. В остальных случаях рефракция усилилась: в 28,6% случаев незначительно — на 0,63–1,0 дптр, в 21,4% случаев на 1,12–2,0 дптр, более чем на 2,0 дптр в 8,9% случаев, ГГП составил 0,26 дптр/год, ПЗО увеличилась в среднем на 0,46±0,05 мм по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе детей, носивших очки с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, ГГП составил в среднем 0,44 дптр/год, длина ПЗО увеличилась на 0,71±0,09 мм [130]. Очки корригирующие с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальные с нулевой или плюсовой центральной рефракцией могут применяться при псевдомиопии и других предикторах развития миопии у детей [39, 40, 132, 133].
Ношение очков с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, в конструкцию которых встроены кольца высокоасферичных микролинз, за два года наблюдения за китайскими детьми снизило прогрессирование миопии до 67%. Усиление рефракции составило 0,48±0,1 дптр, увеличение длины ПЗО — 0,28±0,04 мм при условии ношения очков более 12 часов с день. В группе усиление рефракции составило 1,44±0,1 дптр, увеличение длины ПЗО — 0,69±0,04 мм [126]. У российских детей прогрессирование миопии за два года наблюдения снизилось на 79%. Усиление рефракции составило 0,2±0,06 дптр, увеличение длины ПЗО — 0,15±0,03 мм. В группе очков с линзами очковыми однофокальными без встроенных колец высокоасферичных микролинз усиление рефракции составило 0,95±0,08 дптр, увеличение длины ПЗО — 0,48±0,04 мм [135].
Ношение очков с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, в конструкцию которых встроены множественными дефокусные сегменты, в течение двух лет замедляло прогрессирование миопии. Усиление рефракции составило 0,34±0,52 дптр, увеличение длины ПЗО — 0,20±0,21 мм. В группе очков с линзами очковыми однофокальными без дефокусных сегментов усиление рефракции составило 0,87±0,59, увеличение длины ПЗО — 0,49±0,24 мм [127].
Рекомендуется при подборе очковой коррекции зрения (A23.26.001) детям с прогрессирующей миопией назначать полную коррекцию, соответствующую циклоплегической рефракции, c целью компенсации центральной рефракции, достижения высокой остроты зрения, нормализации аккомодации [11, 103, 126, 127, 130, 143, 144, 145].
Комментарии: В случаях резко сниженной аккомодации и плохой переносимости очков возможна гипокоррекция не более, чем на 0,5 дптр слабее циклоплегической рефракции.
Рекомендуется назначение альтернирующей анизокоррекции (альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировки) детям с прогрессирующей миопией до 2,5 дптр для создания альтернирующего и разной степени миопического дефокуса на двух глазах с целью профилактики прогрессирования миопии [100, 146, 147].
Комментарии: Один глаз корригируют до получения (в очках!) остаточной миопии –0,5 дптр, другой глаз корригируют до получения остаточной или индуцированной миопии –1,5 дптр. При этом сохраняется бинокулярное зрение и высокая корригированная бинокулярная острота зрения. Выписывают две пары очков (с чередующимся дефокусом) для ношения через день. Очки рекомендуются детям 7–11 лет с миопией слабой степени и эзо- или ортофорией [100, 146, 147].
Не рекомендуется назначение очков корригирующих однофокальных и контактных линз, не влияющих на периферическую рефракцию, детям с прогрессирующей миопией с целью предотвращения индуцированного этими видами коррекции гиперметропического периферического дефокуса, способствующего прогрессированию миопии [11, 17, 81, 141, 145, 148, 149, 150].
Комментарии: Очки корригирующие однофокальные и линзы контактные, не влияющие на периферическую рефракцию, сохраняют или даже усиливают гиперметропический дефокус практически по всему полю зрения при любом направлении взора [11, 81, 141, 148, 149, 150], а также формируют в глазах с миопией отрицательную сферическую аберрацию [149, 151, 152].
Рекомендуется назначать оптическую коррекцию с аддидацией при сниженной аккомодационной функции и/или эзофории у детей с миопией с целью компенсации дефицита аккомодации и/или эзофории [11, 19, 153, 154, 155, 156, 157, 158].
Комментарии: Назначают постоянную коррекцию с аддидацией 0,75–3,0 дптр [66, 68, 86, 87].
Не рекомендуется назначение очков с линзами очковыми бифокальными и прогрессивными детям с миопией при экзофории для близи выше физиологических значений с целью предупреждения нарушений бинокулярного взаимодействия и развития декомпенсации экзофории [11, 158].
Рекомендуется назначение очков с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальными, конструкция которых: позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии и имеет аддидацию 1,25 дптр для коррекции прогрессирующей миопии у детей с резко сниженными (менее 1,0 дптр) ЗОА при экзо-, орто- или эзофории с целью наведения миопического периферического дефокуса, поддержки аккомодации и сохранения бинокулярного взаимодействия [11].
Рекомендуется ранняя, в возрасте 1 года, коррекция для постоянного ношения детям с врожденной миопией с целью профилактики развития относительной амблиопии [67].
Комментарии: Коррекцию сферического компонента назначают на 2,0 дптр слабее выявленной объективно рефракции, назначают близкую к полной коррекцию астигматизма и максимально полную коррекцию разницы в рефракции двух глаз (до 6,0 дптр), по возможности назначают контактную коррекцию.
Рекомендуется назначать полную очковую коррекцию (A23.26.001) для дали или для постоянного ношения с учетом комфорта и переносимости взрослым пациентам с миопией с целью обеспечения высокой корригированной остроты зрения, адаптации к очкам и высокой зрительной работоспособности [66, 68].
Рекомендуется назначать аддидацию (A23.26.001) для работы на близком расстоянии взрослым пациентам с миопией пресбиопического возраста с целью обеспечения достаточной остроты зрения и зрительной работоспособности вблизи [66, 68, 86, 87, 159, 160].
Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) детям, подростками и взрослым с близорукостью, если целесообразна постоянная коррекция миопии с целью компенсации рефракционных нарушений и достижения высоких зрительных функций [66, 68].