2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей и взрослых с миопией с целью оценки остроты зрения [1, 66, 67, 68].
Комментарии: Визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно — определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма [69, 70].
Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок [69, 70].
У детей старше 5 лет и у взрослых визометрию выполняют по кольцам Ландольта или тестам «Е». Такие результаты наиболее точны.
За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.
Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) у детей и взрослых с миопией в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) с целью определения динамической рефракции глаза, выявления и мониторинга миопии [1, 67, 68, 71, 72].
Комментарии: При субъектном исследовании рефракции определяют наименьшую отрицательную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения [1, 68]. У детей субъективное исследование рефракции проводят сразу, как только позволяет возраст.
Рекомендуется объективная рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии у детей и у взрослых с прогрессирующей миопией с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективное определение рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), с целью определения и мониторинга статической рефракции глаза и степени миопии [1, 67, 68, 71, 72].
Рекомендуется для диагностики и создания достаточной циклоплегии закапывать глазные капли циклопентолата 1% в конъюнктивальный мешок по 1–2 капли два раза с интервалом в 15–20 минут детям 3 лет и старше с миопией и взрослым с прогрессирующей миопией в качестве антихолинэргического средства с целью определения рефракции [73, 74, 75].
Рекомендуется для диагностики и создания циклоплегии закапывать глазные капли тропикамида 1% в конъюнктивальный мешок по 1–2 капли два раза с интервалом в 5 минут детям 6 лет и старше с миопией и взрослым с прогрессирующей миопией в качестве антихолинэргического средства с целью определения рефракции [73, 74, 75].
Комментарии: Для диагностики при определении рефракции закапывание в конъюнктивальный мешок 1–2 глазных капель тропикамида** 1% два раза с интервалом в 5 минут вызывает менее глубокую, чем циклопентолат 1%, циклоплегию [73, 74].
Рекомендуется использовать #атропин** 1% у детей, начиная с 7 лет, и у молодых взрослых с миопией с целью создания условий максимальной циклоплегии в особых и экспертных случаях [1, 70, 73].
Комментарии: Для достижения максимальной циклоплегии #атропин** 1% закапывают дважды в день в течение 3 дней, на четвертый день #атропин** закапывают 1 раз за 1–2 часа до осмотра врача-офтальмолога [70]. К инстилляциям #атропина** 1% прибегают в случаях, когда использование циклопентолата 1% и тропикамида** 1% невозможно вследствие аллергии или иных причин, либо циклопентолата 1% и тропикамида** 1% не вызывают достаточной для исследования рефракции циклоплегии. Глазные капли атропина** других концентраций не зарегистрированы в государственном реестре лекарственных средств.
Рекомендуется, в качестве дополнительного метода рефрактометрии (А03.26.008), исследование периферической рефракции у детей с миопией с целью оценки влияния периферической рефракции на рефрактогенез, выбора оптимального метода коррекции и оценки его эффективности в динамике [76, 77, 78, 79, 80, 81].
Комментарии: Периферическую рефракцию исследуют при проведении научных исследований для прогнозирования течения прогрессирующей миопии.
Относительная периферическая гиперметропия, или гиперметропический периферический дефокус, вызывает ускорение роста глаза и формирование миопии. Относительная периферическая миопия, или миопический периферический дефокус, тормозит рост глаза и прогрессирование близорукости [76, 77, 78, 79, 80, 81, 82].
Для определения периферической рефракции измеряют рефракцию, соответствующую периферии носовой и височной зоны сетчатки при дозированном отклонении взора на 15º или 30º в соответствующую сторону и вычитают из нее осевую (центральную) рефракцию. Алгебраическая разница указывает величину и знак периферического дефокуса [81].
Например, Rцентр = –5,0 дптр, Rпериф = –4,0 дптр. (–4,0) – (–5,0) = 1,0. Относительная периферическая гиперметропия в 1,0 дптр.
Рекомендуется субъективное исследование аккомодации (A02.26.023) у детей старше 7 лет и взрослых с миопией с целью определения тактики лечения и коррекции, подбора аддидации и оценки их эффективности [83, 84, 85, 86, 87].
Комментарии: Объем абсолютной аккомодации (ОАА) — разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. ОАА измеряют монокулярно.
Объем относительной аккомодации (ООА) — разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях.
ООА измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали при наличии бинокулярного зрения.
Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст №4 таблицы Д.А Сивцева). Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА.
Особое значение придают положительной части относительной аккомодации — силе максимальных отрицательных линз — запас относительной аккомодации (positive relative accommodation). Его обозначают, как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА — благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.
Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз, также имеет диагностическое значение.
При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения — о гиперкоррекциимиопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.
Нормальные возрастные значения ЗОА и ОАА представлены в таблице 3.
Таблица 3. Возрастные значения показателей аккомодации в норме
| Возраст, годы | ЗОА, дптр | ОАА, дптр |
| 7–9 | 3 | 7 |
| 10–14 | 4 | 9 |
| 15–19 | 4 | 10 |
| 20–24 | 3 | 9 |
| 25–30 | 3 | 8 |
| 30–39 | 2 | 5 |
| 40–49 | 0,5 | 2 |
| 50 и старше | 0 | 0 |
Значения величины ЗОА более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Получение завышенных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации [83, 88].
Рекомендуется использовать объективные методы исследования аккомодации (A02.26.023) у детей и взрослых с миопией в качестве дополнительных с целью детального изучения функции аккомодации и определения тактики коррекции, лечения и объективной оценки их эффективности в динамике [71, 83, 88, 89, 90, 91, 92].
Комментарии: Методы основаны на объективной регистрации изменений динамической рефракции в ответ на изменение аккомодационной задачи — объективного аккомодационного ответа (ОАО). У пациентов с прогрессирующей миопией ОАО обычно снижен. Повышение ОАО является благоприятным критерием при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии [88, 89].
Используют методы объективной аккомодометрии, компьютерной аккомодографии и динамической ретиноскопии (скиаскопии) [88, 89, 90, 91, 92].
Объективная аккомодометрия позволяет исследовать ОАО, который измеряют в условиях эмметропизации на различных расстояниях. При бинокулярной фиксации измеряют бинокулярный аккомодационный ответ (БАО), при монокулярной — монокулярный аккомодационный ответ (МАО) [89].
Компьютерная аккомодография позволяет графически зарегистрировать изменение рефракции глаза при предъявлении зрительного стимула на разных расстояниях в виде столбиковой диаграммы. Кроме величины аккомодационного ответа на предъявленный стандартный стимул, прибор осуществляет анализ аккомодативных микрофлюктуаций методом трансформации Фурье. Метод компьютерной аккомодографии позволяет не только количественно, но и качественно оценить функцию цилиарной мышцы и контролировать ее состояние в процессе лечения [91, 92].
Рекомендуется исследование бинокулярного взаимодействия у детей и взрослых с миопией: определение характера зрения, гетерофории (A02.26.024), исследование конвергенции (A02.26.026), определение соотношения АК/А, исследование подвижности глаза (A02.26.028), при сопутствующем косоглазии — измерение угла косоглазия (A02.26.010) с целью выявления, оценки в динамике сопутствующих миопии функциональных нарушений и определения тактики лечения и коррекции [1, 67, 93, 94, 95, 96, 97].
Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока (A04.26.002), ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004) или оптическая биометрия глаза (A05.26.007) у детей с миопией и риском ее развития и у взрослых с прогрессирующей миопией с определением ПЗО и определение акустической плотности склеры (АПС) у детей (A12.26.017) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости, прогнозирования периферических дистрофий и определения показаний к склеропластике [78, 96, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105].
Комментарии: Определение ПЗО рекомендуется в качестве основного метода исследования и проводится не реже 1 раза в год. Определение АПС рекомендуются в качестве дополнительного метода исследования.
Определение ПЗО имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии со спазмом аккомодации.
Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001) у детей и взрослых с миопией с целью выявления сопутствующих патологических изменений переднего отрезка глаза, противопоказаний к контактной коррекции зрения и функциональному лечению [1, 67, 68, 96].