Нарушение обмена серосодержащих аминокислот (гомоцистинурия)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.2 Диетотерапия

Рекомендована низкобелковая диета с исключением метионина всем пациентам с классической гомоцистинурией, связанной с дефектом CBS с неполным ответом на #пиридоксин**, а также большинству пациентов, не отвечающих на прием #пиридоксина** с целью нормализации метаболических процессов. Диета должна продолжаться пожизненно [5,73,77].

Комментарий: диета может использоваться либо как единственное лечение, либо как дополнительная терапия вместе с #пиридоксином** и/или специализированным продуктом диетического лечебного питания с бетаином [46].

Диетическое лечение заключается в снижении потребления метионина за счет ограничения потребления белка натуральных продуктов. Для того, чтобы предотвратить белково-энергетическую недостаточность, назначаются специализированные продукты питания на основе синтетических аминокислот без метионина, но обогащенные аминокислотой цистеин, которая для пациентов с гомоцистинурией в условиях недостаточности фермента CbS становится незаменимой.

Количество пищевого метионина рассчитывается диетологом и обеспечивается за счет натуральных растительных продуктов и специальных низкобелковых продуктов, контролируется путем определения концентрации гомоцистеина и метионина в плазме.

При назначении диетотерапии пациентам с гомоцистинурией следует ориентироваться на поддержание нормальных уровней метионина и цистеина и обеспечении минимального уровня гомоцистеина в плазме крови. У пациентов, не отвечающих на #пиридоксин**, таргетный уровень общего гомоцистеина должен составлять не более 100 мкмоль/л, т.к. именно при таком значении риск развития жизнеугрожающих тромбозов минимален. Соответствующие референсные уровни содержания указанных аминокислот приведены в Приложении А3.6.

Источником метионина в диете пациентов - детей 1-го года жизни являются женское молоко и/или сухая адаптированная молочная смесь для вскармливания детей с рождения. С 6 месяцев в дополнение к этому - продукты прикорма на фруктовой, овощной и злаковой (безмолочной) основе, у пациентов старше года – продукты обычного рациона (овощи, фрукты, в ограниченных количествах злаковые). Источником дополнительных количеств цистеина в рационе пациентов является специализированный продукт на основе смеси кристаллических L-аминокислот, не содержащий метионина. Этот же продукт является дополнительным источником общего белкового азота и незаменимых аминокислот. Дефицит энергетической ценности рациона может покрываться у пациентов старше года за счёт использования специализированных низкобелковых продуктов на основе крахмала, жиров и добавленного сахара.

При расчёте состава рациона пациентов следует учитывать ориентировочные потребности в цистеине и метионине у пациентов гомоцистинурией разных возрастов (Приложения А3.7, А3.8). Специализирванные продукты на основе аминокислот без метионина, зарегистрированные в Российской Федерации и их химический состав представлены в Приложении А3.7.

Не рекомендуется при дефиците MTHFR назначение диетотерапии вследствие отсутствия ее эффективности [9].

3.1.3 Иное консервативное лечение

Рекомендовано пациентам с классической ГЦУ при невозможности достичь целевого уровня гомоцистеина вследствие отсутствия/недостаточности ответа на #пиридоксин** назначение специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином как дополнение к диетотерапии, что обеспечивает альтернативный путь реметилирования и способствует преобразованию избытка гомоцистеина в метионин, что может помочь предотвратить развитие осложнений, особенно тромбоз [4,5,46,73,78,88].

Комментарий: Бетаин (N, N, N-триметилглицин) образуется в организме из холина и в небольших количествах присутствует в обычном рационе. Бетаин также может действовать как химический шаперон и исправлять частичную неправильный фолдинг белка CBS. Бетаин снижает концентрацию плазменного гомоцистеина за счет его преобразования в метионин, но повышает концентрацию метионина в плазме. Специализированный продукт диетического лечебного питания с бетаином, как правило, назначают детям в начальной дозе 50 мг/кг 2 р/сут., и увеличивают на 50мг/кг в неделю. Повышение дозы до уровня более 150-200 мг/кг/сут. обычно нецелесообразно. У детей старше 3 лет и у взрослых применяется доза 3г х 2р/сут. У пациентов с В₆-резистентными формами гомоцистинурии отмечено снижение содержания гомоцистеина в плазме крови на фоне дополнительного назначения специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином. Одним из возможных побочных эффектов специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином является появление «рыбного запаха» от мочи и тела. При снижении дозы запах, как правило исчезает.

Рекомендовано пациентам с дефицитом MTHFR раннее назначение специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином детям 100-250 мг/кг/сутки и 5-20 грамм в день для взрослых с целью профилактики неврологических проявлений [9,46,88].

Комментарии: назначение специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином до появления неврологических симптомов позволяет улучшить исход заболевания и предотвратить тяжелые его проявления.

Рекомендовано при классической форме ГЦУ назначение #фолиевой кислоты** перорально в дозе 5 мг в сутки, с целью снижения уровня гомоцистеина и предотвращения тромбозов [5,73,89].

Комментарий: #фолиевая кислота** способна также оптимизировать превращение гомоцистеина в метионин, помогая таким образом уменьшить концентрацию гомоцистеина в плазме.

Рекомендовано при классической форме ГЦУ с низким уровнем витамина В₁₂ (цианокобаламина) в крови назначение препаратов группы «Витамин В₁₂ (цианокобаламин и его аналоги)» - концентрации витамина В₁₂ (цианокобаламина) с целью коррекции дефицитного состояния и оптимизации метаболизма гомоцистеина [5,73].

Комментарий: препараты группы «Витамин В12 (цианокобаламин и его аналоги)» способны также оптимизировать превращение гомоцистеина в метионин, помогая таким образом уменьшить концентрацию гомоцистеина в плазме.

Рекомендовано рассмотреть назначение антитромботической терапии пациентам с классической гомоцистинурией с недостаточным контролем заболевания или с сосудистыми осложнениями в анамнезе с целью вторичной профилактики данных состояний [5,59,63,99] .

Комментарии: в соответствии с рекомендациями по тромбофилии. Обычно назначаются препараты группы B01AC Антиагреганты кроме гепарина (салициловая кислота и ее производные, антиагреганты кроме гепарина, прямые ингибиторы фактора Ха, ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин) в комбинациях).

Пациентам, у которых в анамнезе отмечаются венозные тромбозы, могут быть рассмотрены антагонисты витамина К.

Рекомендовано назначение терапии, направленной на коррекцию нарушений костной минерализации пациентам с классической гомоцистинурией при снижении минеральной плотности костей с лечебной целью [5,22,71,91].

Комментарии: в соответствии с рекомендациями по остеопорозу и снижению минеральной плотности костей.

Рекомендовано при присоединении интеркуррентных инфекций пациентам с классической гомоцистинурией продолжать назначенную по основному заболеванию лекарственную и диетическую терапию, а также избегать дегидратации и иммобилизации с целью предотвращения тромбоэмболических осложнений [5].

Комментарии: пациентам, получающим диетотерапию при длительно текущих интеркуррентных заболеваниях, может потребоваться более частый контроль метаболических показателей.

Чаще от осложнений при интеркуррентных инфекциях страдают пациенты детского возраста.

Не рекомендуется применение природных и полусинтетических эстрогенов (эстрогенсодержащих контрацептивов) пациенткам с классической ГЦУ с целью контрацепции в связи с повышением риска тромбозов при их применении [5].

Комментарий: эта рекомендация сохраняется с 70-х гг 20 столетия, когда данная группа препаратов содержала более высокие концентрации эстрогенов. Безопасность современных лекарственных средств у пациентов с классической гомоцистинурией не изучалась.