Нарушение обмена серосодержащих аминокислот (гомоцистинурия)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.3 Иное консервативное лечение

Рекомендовано пациентам с классической ГЦУ при невозможности достичь целевого уровня гомоцистеина вследствие отсутствия/недостаточности ответа на #пиридоксин** назначение специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином как дополнение к диетотерапии, что обеспечивает альтернативный путь реметилирования и способствует преобразованию избытка гомоцистеина в метионин, что может помочь предотвратить развитие осложнений, особенно тромбоз [4,5,46,73,78,88].

Комментарий: Бетаин (N, N, N-триметилглицин) образуется в организме из холина и в небольших количествах присутствует в обычном рационе. Бетаин также может действовать как химический шаперон и исправлять частичную неправильный фолдинг белка CBS. Бетаин снижает концентрацию плазменного гомоцистеина за счет его преобразования в метионин, но повышает концентрацию метионина в плазме. Специализированный продукт диетического лечебного питания с бетаином, как правило, назначают детям в начальной дозе 50 мг/кг 2 р/сут., и увеличивают на 50мг/кг в неделю. Повышение дозы до уровня более 150-200 мг/кг/сут. обычно нецелесообразно. У детей старше 3 лет и у взрослых применяется доза 3г х 2р/сут. У пациентов с В₆-резистентными формами гомоцистинурии отмечено снижение содержания гомоцистеина в плазме крови на фоне дополнительного назначения специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином. Одним из возможных побочных эффектов специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином является появление «рыбного запаха» от мочи и тела. При снижении дозы запах, как правило исчезает.

Рекомендовано пациентам с дефицитом MTHFR раннее назначение специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином детям 100-250 мг/кг/сутки и 5-20 грамм в день для взрослых с целью профилактики неврологических проявлений [9,46,88].

Комментарии: назначение специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином до появления неврологических симптомов позволяет улучшить исход заболевания и предотвратить тяжелые его проявления.

Рекомендовано при классической форме ГЦУ назначение #фолиевой кислоты** перорально в дозе 5 мг в сутки, с целью снижения уровня гомоцистеина и предотвращения тромбозов [5,73,89].

Комментарий: #фолиевая кислота** способна также оптимизировать превращение гомоцистеина в метионин, помогая таким образом уменьшить концентрацию гомоцистеина в плазме.

Рекомендовано при классической форме ГЦУ с низким уровнем витамина В₁₂ (цианокобаламина) в крови назначение препаратов группы «Витамин В₁₂ (цианокобаламин и его аналоги)» - концентрации витамина В₁₂ (цианокобаламина) с целью коррекции дефицитного состояния и оптимизации метаболизма гомоцистеина [5,73].

Комментарий: препараты группы «Витамин В12 (цианокобаламин и его аналоги)» способны также оптимизировать превращение гомоцистеина в метионин, помогая таким образом уменьшить концентрацию гомоцистеина в плазме.

Рекомендовано рассмотреть назначение антитромботической терапии пациентам с классической гомоцистинурией с недостаточным контролем заболевания или с сосудистыми осложнениями в анамнезе с целью вторичной профилактики данных состояний [5,59,63,99] .

Комментарии: в соответствии с рекомендациями по тромбофилии. Обычно назначаются препараты группы B01AC Антиагреганты кроме гепарина (салициловая кислота и ее производные, антиагреганты кроме гепарина, прямые ингибиторы фактора Ха, ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин) в комбинациях).

Пациентам, у которых в анамнезе отмечаются венозные тромбозы, могут быть рассмотрены антагонисты витамина К.

Рекомендовано назначение терапии, направленной на коррекцию нарушений костной минерализации пациентам с классической гомоцистинурией при снижении минеральной плотности костей с лечебной целью [5,22,71,91].

Комментарии: в соответствии с рекомендациями по остеопорозу и снижению минеральной плотности костей.

Рекомендовано при присоединении интеркуррентных инфекций пациентам с классической гомоцистинурией продолжать назначенную по основному заболеванию лекарственную и диетическую терапию, а также избегать дегидратации и иммобилизации с целью предотвращения тромбоэмболических осложнений [5].

Комментарии: пациентам, получающим диетотерапию при длительно текущих интеркуррентных заболеваниях, может потребоваться более частый контроль метаболических показателей.

Чаще от осложнений при интеркуррентных инфекциях страдают пациенты детского возраста.

Не рекомендуется применение природных и полусинтетических эстрогенов (эстрогенсодержащих контрацептивов) пациенткам с классической ГЦУ с целью контрацепции в связи с повышением риска тромбозов при их применении [5].

Комментарий: эта рекомендация сохраняется с 70-х гг 20 столетия, когда данная группа препаратов содержала более высокие концентрации эстрогенов. Безопасность современных лекарственных средств у пациентов с классической гомоцистинурией не изучалась.

3.1.4 Ведение беременности у пациенток с гомоцистинурией

Во время беременности, родов и особенно в послеродовой период повышается вероятность развития тромбозов у пациенток с классической гомоцистинурией и MTHFR.

Имеются данные об увеличении концентрации гомоцистеина в крови несмотря на проводимое лечение у пациенток с классической гомоцистинурией в послеродовом периоде во время инволюции матки.

Нет исследований по оптимальному сроку назначения и длительности антикоагулянтной терапии у пациенток с гомоцистинурией, в связи с чем применяются общие подходы для пациентов с тромбофилией.

Рекомендована беременным пациенткам с классической гомоцистинурией и дефицитом MTHFR антикоагулянтная терапия начиная с третьего триместра (или рассмотреть назначение с начала беременности пациенткам с дополнительными факторами риска или тромбозами в анамнезе) и продолжать как минимум 6 недель после родов с целью лечения и профилактики тромбозов [4,5,44].

Комментарий: в настоящее время нет исследований по оптимальному времени старта антитрокоагулянтной терапии или способу ее проведения, следует придерживаться общих рекомендаций по тромбофилии.

При классической гомоцистинурии обычно назначаются препараты группы гепарина (низкомолекулярные гепарины) или гепарин натрия**(5000 Ед х2р/дн. [92]) или препарат группы салициловая кислота и ее производные в низких дозах. В послеродовом периоде может назначаться варфарин** (в дозе до достижения полного антикоагулянтного эффекта с целью лечения и профилактики тромбозов) [4,5,92].

При MTHFR также назначаются препараты группы гепарина (низкомолекулярные гепарины) или препарат группы салициловая кислота и ее производные [44,79].

Рекомендовано регулярное Исследование уровня фибриногена в крови беременным пациенткам с классической гомоцистинурией при недостаточном контроле заболевания с целью своевременной коррекции антикоагуляционной терапии и предотвращения тромботических осложнений [5].

Комментарии: пациенткам с MTHFR также может потребоваться данной исследование в соответствии с рекомендациями по тромбофилии.

Рекомендовано пациенткам с классической ГЦУ, получающим терапию #пиридоксином** во время беременности продолжать данное лечение с целью поддержания целевого уровня гомоцистеина в крови и, соответственно, предупреждения осложнений [4,5,92,93,94,95].

Комментарии: дозы подбираются индивидуально и составляют, в среднем, 100-250 мг/сут.: по имеющимся сообщениям - от 50 мг/сут. до 200 мг х 3р/дн.

Рекомендовано пациенткам с классической гомоцистинурией, и пациенткам с дефицитом MTHFR, получающим специализированный продукт диетического лечебного питания с бетаином, продолжить данную терапию во время беременности с целью поддержания целевого уровня гомоцистеина в крови и, соответственно, предупреждения осложнений [4,5,80].

Комментарий: имеются данные о безопасности применения специализированного продукта диетического лечебного питания с бетаином во время беременности.

Рекомендовано беременным пациенткам с классической ГЦУ, получающим рестриктивную диету, более частое проведение контроля мониторируемых на фоне данного лечения показателей в крови (см. раздел «Лабораторные диагностические исследования») с целью предупреждения нутритивной недостаточности и обеспечения полноценного развития плода [4,5].

Рекомендовано увеличение употребления метионина пациенткам с классической гомоцистинурией во время беременности на фоне тщательного контроля мониторируемых при гомоцистинурии и диетотерапии показателей в крови (см. раздел «Лабораторные диагностические исследования») с целью обеспечения полноценного развития плода, после родов возобновить рестриктивную диету в прежнем объеме [5].

Комментарии: после родов потребление метионина следует снизить до уровня, не превышающего таковой до беременности. При этом следует обеспечить потребности в белке, рекомендуемые ВОЗ / ФАО / УООН (World Health Organization/Food and Agriculture) Organization of the United Nations/United Nations University) в период лактации: дополнительно 20 г белка в день, через 6 месяцев - дополнительно 12,5 г в день. Некоторые из них необходимо вводить в виде смесей, не содержащих метионин, под контролем биохимического мониторинга, проводимого при гомоцистинурии (см. раздел «Лабораторные диагностические исследования»).

Рекомендовано всем беременным с классической ГЦУ и дефицитом MTHFR с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В12 прием фолиевой кислоты** (как минимум 400 мкг), при дефиците витамина В₁₂ - дополнительное введение препарата группы витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги) с целью коррекции недостаточности данных витаминов (фолиевой кислоты – дополнительно с целью профилактики дефектов развития нервной трубки у плода) [5,80,96].

Комментарии: у ряда беременных пациенток с классической гомоцистинурией может, кроме того, обнаруживаться дефицит других витаминов, а также цинка, селена [5,80].