Глава 8. Экзема

Благодаря высокому профилю безопасности средства широко применяются у младенцев и детей. Системное действие у препарата отсутствует. НЕОТАНИН крем^♠ удобен для нанесения на локальные участки и оказывает выраженное противозудное действие. Его чаще используют в подострую стадию при наличии воспаления без мокнутия.

НЕОТАНИН Спрей^♠ походит для бесконтактного применения и эффективен для использования при обширных поражениях. Особенно он рекомендован к применению у маленьких детей. Спрей применяют в острую стадию или при обострении хронического воспаления кожи, при зуде и воспалении с эрозиями, мокнутием, болезненностью.

НЕОТАНИН Лосьон (суспензия)^♠ содержит вещество ZnO — цинка оксид, влияющий на белковые структуры и укрепляющий сосудистую стенку. Цинка оксид также оказывает вяжущее, дезинфицирующее, подсушивающее и противовоспалительное влияние. Средство действует мгновенно и может применяться при экземе с проявлениями мокнутия для дополнительного подсушивающего эффекта.

Серия «Неотанин» — это негормональные средства, и при необходимости их можно сочетать с топическими глюкокортикоидами как параллельно, так и последовательно.

Схема параллельного применения:

• топический глюкокортикоид наносят 2 раза в сутки (утром и вечером);
• «Неотанин» применяют 3–4 раза в сутки;
• между нанесением двух видов средств рекомендуется подождать 15 мин!

Схема последовательного применения: топический глюкокортикоид применяют в острый период заболевания, далее «Неотанин» 3–4 раза в сутки до полного исчезновения клинических проявлений.

• Умеренно потентные или потентные глюкокортикоиды в форме эмульсии (в течение нескольких дней).
• Вазелин белый до и после контакта с водой целесообразно использовать всегда.
• Эмоленты необходимо применять 2 раза в сутки до полного восстановления кожного барьера. Иногда до двух лет.
• Топический ингибитор кальциневрина в форме крема пимекролимуса (Элидела^♠) эффективен в подострую стадию экземы.
• Системные или наружные антибиотики (при наличии вторичного инфицирования или в случаях подозрения на роль золотистого стафилококка в качестве провоцирующего фактора).
• Седативные антигистаминные средства, такие как гидроксизин или алимемазин (при выраженном зуде или для уменьшения экскориаций). Алимемазина тартрат (Тералиджен^♠) — антипсихотический лекарственный препарат (нейролептик), оказывает антигистаминное, спазмолитическое, серотонинблокирующее и умеренное α-адреноблокирующее действия, а также противорвотное, снотворное, седативное и противокашлевое действия.
• Пасты, содержащие цинк, салициловую кислоту, ихтаммол (Ихтиол^♠), висмута субгаллат (Дерматол^♠), деготь.
• При микробной экземе используют комбинированные топические глюкокортикоидные препараты с антибиотиками — бетаметазон + гентамицин + + клотримазол (Акридерм ГК^♠, Тридерм^♠), гидрокортизон + натамицин + + неомицин (Пимафукорт^♠), бетаметазон и фузидовая кислота (Фуцикорт♠).
• При дисгидротической экземе необходимо исключить ношение украшений, местно показаны примочки с НЕОТАНИНОМ Лосьоном (суспензией)^♠, корой дуба, цинковая паста, возможно применение топических глюкокортикоидов в форме эмульсии, например метилпреднизолона ацепонат (Адвантан♠).
• Назначение пробиотиков дополнительно к основному питанию матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом (в последние недели беременности) и/или новорожденным с риском развития атопии в течение первых месяцев жизни.
• Энтеросорбенты — Зостерин Ультра 60%, полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель♠).

Подострая стадия экземы

• Глюкокортикоиды назначают 1–2 раза в сутки не более 3 нед.
• Вазелин белый до и после контакта с водой целесообразно использовать всегда.
• Эмоленты необходимо применять 2 раза в сутки до полного восстановления кожного барьера. Поскольку заболевание хроническое, то и эмоленты иногда необходимо применять всю жизнь.

Хроническая стадия экземы

• При развитии хронической экземы необходимо еще раз обратить внимание на возможность сенсибилизации к лекарственным препаратам или суперинфекцию стафилококком.
• Эмоленты следует использовать как можно чаще. Рекомендовано исключить мыло и другие возможные раздражители кожи.
• Пациентам, склонным к частым рецидивам, целесообразно использовать глюкокортикоиды только в течение 2 дней в неделю. Полезны также такролимус или пимекролимус (в особенности для уменьшения кумулятивного эффекта глюкокортикоидов).
• При наличии выраженной инфильтрации кожи рекомендуется применение препаратов дегтя в форме паст или мазей, а также тепла в виде горячих ванночек или согревающих компрессов из тех же вяжущих растворов.
• В упорно рецидивирующих и часто обостряющихся случаях может потребоваться назначение системных глюкокортикоидов, которые дают быстрый терапевтический эффект (в течение первых 1–2 сут), но должны отменяться как можно быстрее.

Стационарное лечение пациента

• Топические глюкокортикоиды под полиэтиленовую окклюзию (при незначительном мокнутии и превалировании шелушения).
• Топические ингибиторы кальциневрина: пимекролимус и такролимус.
• Нафталановая или ихтиоловая паста (2–5%).

При наличии выраженной экссудации и с целью дезинтоксикации рекомендуется:

• кальция глюконат 10% раствор по 10,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки курсом 10–15 инъекций ежедневно или через день;
• натрия тиосульфат 30% раствор внутривенно медленно по 5,0–10,0 мл 1 раз в сутки курсом 10–15 инъекций ежедневно или через день;
• магния сульфат 25% раствор по 5,0–10,0 мл внутримышечно курсом 10–15 инъекций ежедневно или через день;
• мытье кожи ограничить, но не отменять полностью, использование мыла противопоказано; полезно обильное смазывание кожи после мытья эмолентами;
• «URIAGE Барьедерм-цика крем с медью и цинком» наносить 2 раза в сутки на предварительно очищенную кожу лица, тела, на поврежденные или раздраженные участки;
• «URIAGE Барьедерм-цика стик против трещин» наносить на поврежденные участки рук, ног или тела несколько раз в сутки;
• ретиноиды для лечения псориаза пациентам с тилотической экземой в случаях выраженной инфильтрации, гиперкератоза и/или торпидности к проводимой терапии;
• пациентам с экземой при распространенном поражении кожи общая узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм на курс от 25 до 30 процедур 2–5 раз в неделю.

Взрослым пациентам с экземой в тяжелых случаях при распространенных высыпаниях рекомендуется:

• УФО кожи;
• фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) 4 раза в неделю курсом 15–20 процедур.

Псоралены для системного применения принимают в дозе 0,6–0,8 мг/кг массы тела за один прием, за 1,5–2 ч до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФЛ-A составляет 50–70% минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФЛ-A — 15–18 Дж/см2.

Взрослым пациентам с тилотической экземой, наличием выраженной инфильтрации и гиперкератоза или в случаях неэффективности фототерапии рекомендуется комбинация фототерапии и прием ретиноидов.

Ультрафиолетовое облучение кожи

Узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм можно назначать детям с 7 лет при тяжелых формах, торпидном течении заболевания. ПУВА-терапию применяют с 18 лет. Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной фототоксической дозы перед назначением ПУВА-терапии или минимальной эритемной дозы перед назначением УФЛ-B-терапии либо без определения минимальных фототоксических/эритемных доз на основании фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Следует также учитывать степень загара, площадь поражения, выраженность воспалительной реакции на коже. Пациентам с экземой при поражении кожи ладонной поверхности кистей и/или подошвенной поверхности стоп рекомендуется локальная узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм курсом 25–30 процедур 3 раза в неделю. Пациентам с экземой при распространенном поражении кожи — общая узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм на курс 25–30 процедур 2–5 раз в неделю.

При выявлении симптомов психосоматического круга необходимо корректно направить пациента на консультацию к психиатру/психотерапевту. До консультации врача-психотерапевта следует назначить:

• транквилизаторы; препарат выбора — гидроксизин (Атаракс^♠) в таблетках, с титрованием дозы; начальная доза — 12,5 мг за час до сна, максимальная суточная доза — 75 мг; рекомендуется для купирования тревоги и напряжения, курс лечения — от 2 нед до 1 мес с дальнейшей коррекцией по состоянию;
• Нервохель^♠ в таблетках — гомеопатический препарат с антидепрессивным эффектом; применяют при беспокойстве, возбуждении, расстройствах невротического спектра, нарушениях засыпания; назначают за 30 мин до приема пищи или спустя 1 ч после, взрослым — рассасывать под языком по 1 таблетке 3 раза в сутки; курс лечения — 2–3 нед; увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможно после консультации с врачом.

И самое главное: «Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание» (А. Экзюпери).

После достижения ремиссии пациентов с экземой можно направлять на санаторно-курортное лечение. Пациентам с экземой, находящимся в состоянии ремиссии, рекомендованы грязевые, минеральные, йодобромные, радоновые, сероводородные, газовые (углекислые, азотные) лечебные ванны. Экзема является показанием для лечения в морском климате. Эффективной считается реабилитация пациентов с экземой в горном климате. Благоприятно воздействует на течение хронической экземы лесной климат. В весенне-летний период повышенный фитогенез обусловливает высокое содержание в воздухе лесов летучих ароматических веществ, которые обладают седативным и бактерицидным действием (аэрофитотерапия).