Авторский коллектив клинических рекомендаций РАСХИ

В. Б. Белобородов доктор медицинских наук, профессор РМАПО, г. Москва

Б. Р. Гельфанд член-корр. РАМН, профессор, кафедра факультетской хирур- гии с курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и флебологии РГМУ, заведующий курсом анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии, вице-президент Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям

Е. Б. Гельфанд кандидат медицинских наук, доцент, кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и анти- микробной химиотерапии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и флебологии РГМУ

В. А. Гурьянов доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова

И. А. Ерюхин член-корр. РАМН, профессор, кафедра военно-полевой хирургии ВМедА, вице-президент РАСХИ, г. Санкт-Петербург

Н. А Ефименко член-корр. РАМН, главный хирург МО РФ, генерал-майор м/с, профессор, вице-президент РАСХИ

А. А. Звягин доктор медицинских наук, профессор, институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

О. В. Игнатенко врач анестезиолог-реаниматолог, Городская клиническая больница № 7, г. Москва

И. Н. Лейдерман доктор медицинских наук, профессор, институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

В. М. Луфт доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Центра коррекции питания, г. Санкт-Петербург

О. Г. Мазурина доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, отделение реанимации и интенсивной терапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н Блохина РАМН

А. Н. Мартынов кандидат медицинских наук, врач-анестезиолог, Центр эндохирургии и литотрипсии, г. Москва («Профилактика стресс- повреждений верхнего отдела ЖКТ»)

О. Д. Мишнев доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии РГМУ, главный патологоанатом РФ

И. В. Нехаев кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, отделение реанимации и интенсивной терапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Е. А. Оганесян врач-хирург, г. Калуга

Т. В. Попов кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и флебологии РГМУ, врач-реаниматолог, Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова

Д. Н. Проценко Авторский коллектив клинических рекомендаций РАСХИ кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра факультет-ской хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и флебологии РГМУ, врач анестезиолог-реаниматолог, Городская клиническая больница № 7, г. Москва

Ю. Я. Романовский заведующий отделением, Городская клиническая больница № 7, г. Москва

В. А. Руднов доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской ГМА, г. Екатеринбург

А. М. Светухин член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, вице-президент РАСХИ

С. В. Свиридов доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии РГМУ

С. П. Свиридова доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

С. В. Сидоренко доктор медицинских наук, профессор, кафедра микробиологии и клинической химиотерапии РМАПО, заведующий лабораторией микробиологического контроля Государственно- го научного центра по антибактериальным препаратам, вице- президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов

О. А. Трусов доктор медицинских наук, профессор, кафедра патологической анатомии РГМУ

А. И. Щеголев доктор медицинских наук, профессор, заведующий патологоанатомическим отделением Института хирургии им. А.В. Виш- невского РАМН

А. Е. Шестопалов доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом парентерального и энтерального питания кафедры анестезиологии и реаниматологии РУДН

С. А. Шляпников заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт- Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава, доктор медицинских наук, профессор

Л. Ю. Черниенко кандидат медицинских наук, врач-анестезиолог, Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова

С. В. Яковлев доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной терапии № 2 ММА им. И.М. Сеченова, вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов

И. И. Яковлева доктор медицинских наук, заведующий ОРИТ Хирургического корпуса, Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва

А. И. Ярошецкий врач анестезиолог-реаниматолог, Городская клиническая больница № 7, г. Москва

Введение

В начале XXI столетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции роста заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Большое значение в этом отношении имели фундаментальные работы отечественных ученых, в частности И. В. Давыдовского, А. П. Авцына, В. И. Стручкова, М. И. Кузина и многих других. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.

В результате на сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органосистемных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдаленных пиемических очагов — лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенностями организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается и на подходах к лечению больных. В 2002 г. возникло международное движение специалистов «Переживем сепсис», поставившее задачу 25% снижения летальности в течение бли- жайших пяти лет.

К настоящему времени накоплено уже достаточно данных для выработки междисциплинарных национальных рекомендаций по ведению пациентов с этим патологическим процессом. В настоящем руководстве представлены методические рекомендации по диагностике и лечению сепсиса. Основная цель клинических рекомендаций — улучшение качества лечения больных.

Разработанное руководство предназначено прежде всего для врачей хирургических специальностей, анестезиологов- реаниматологов, терапевтов, пульмонологов, клинических фармакологов, оно может представлять интерес и для других специалистов.

Практические рекомендации не касаются вопросов диагностики и терапии сепсиса у новорожденных и детей раннего возраста, а также не рассматривают особенности сепсиса в отдельных узкоспециализированных областях клинической медицины, которые должны быть предметом отдельного обсуждения. С целью оценки обоснованности подходов к лечению сепсиса все представленные рекомендации классифицированы в соответствии с уровнем доказательности.

Категории доказательств для обоснованности применения в клинических рекомендациях:

1. доказательность данных (уровни):

• I — большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок;
• II — небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. Риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого;
• III — нерандомизированные, с одновременным контролем;
• IV — нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов);
• V — анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов;

1. доказательность рекомендаций (категории):

• A — основанные по крайней мере на двух исследованиях I уровня;
• B — основанные на одном исследовании I уровня;
• C — основанные на исследованиях только II уровня;
• D — основанные по крайней мере на одном исследовании III уровня;
• E — основанные на исследованиях IV—V уровня доказательности.

Руководство является результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа опубликованных исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая современные между- народные рекомендации по ведению больных с сепсисом — это рекомендации Европейского общества интенсивной терапии (ESICM, 2001), интернациональной организации Сепсис—Форум (ISF, 2003), конференции экспертов медицинских обществ (2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internatio- nal Sepsis Definitions Conference).

Введение Представленные в руководстве рекомендации, подготовленные рабочими группами Комиссии по сепсису РАСХИ, были обсуждены и в целом одобрены на Калужской согласительной конференции (июнь 2004 г.), в которой приняли участие представители различных профессиональных объединений Российской Федерации. Все полезные и значимые замечания и предложения, высказанные во время конференции и при- сланные после нее, учтены при подготовке публикуемых материалов. К настоящему изданию в руководстве внесены дополнения, соответствующие состоянию проблемы на 2006 г.

Авторы и редакционный комитет РАСХИ понимают, что эти рекомендации касаются ключевых направлений ведения больных с тяжелым сепсисом и не могут охватывать всего многообразия и сложности клинических ситуаций, требующих принятия конкретных и нестандартных решений.