Введение
В начале XXI столетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции роста заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Большое значение в этом отношении имели фундаментальные работы отечественных ученых, в частности И. В. Давыдовского, А. П. Авцына, В. И. Стручкова, М. И. Кузина и многих других. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.
В результате на сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органосистемных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдаленных пиемических очагов — лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенностями организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается и на подходах к лечению больных. В 2002 г. возникло международное движение специалистов «Переживем сепсис», поставившее задачу 25% снижения летальности в течение бли- жайших пяти лет.
К настоящему времени накоплено уже достаточно данных для выработки междисциплинарных национальных рекомендаций по ведению пациентов с этим патологическим процессом. В настоящем руководстве представлены методические рекомендации по диагностике и лечению сепсиса. Основная цель клинических рекомендаций — улучшение качества лечения больных.
Разработанное руководство предназначено прежде всего для врачей хирургических специальностей, анестезиологов- реаниматологов, терапевтов, пульмонологов, клинических фармакологов, оно может представлять интерес и для других специалистов.
Практические рекомендации не касаются вопросов диагностики и терапии сепсиса у новорожденных и детей раннего возраста, а также не рассматривают особенности сепсиса в отдельных узкоспециализированных областях клинической медицины, которые должны быть предметом отдельного обсуждения. С целью оценки обоснованности подходов к лечению сепсиса все представленные рекомендации классифицированы в соответствии с уровнем доказательности.
Категории доказательств для обоснованности применения в клинических рекомендациях:
- доказательность данных (уровни):
- I — большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок;
- II — небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. Риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого;
- III — нерандомизированные, с одновременным контролем;
- IV — нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов);
- V — анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов;
- доказательность рекомендаций (категории):
- A — основанные по крайней мере на двух исследованиях I уровня;
- B — основанные на одном исследовании I уровня;
- C — основанные на исследованиях только II уровня;
- D — основанные по крайней мере на одном исследовании III уровня;
- E — основанные на исследованиях IV—V уровня доказательности.
Руководство является результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа опубликованных исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая современные между- народные рекомендации по ведению больных с сепсисом — это рекомендации Европейского общества интенсивной терапии (ESICM, 2001), интернациональной организации Сепсис—Форум (ISF, 2003), конференции экспертов медицинских обществ (2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internatio- nal Sepsis Definitions Conference).
Введение Представленные в руководстве рекомендации, подготовленные рабочими группами Комиссии по сепсису РАСХИ, были обсуждены и в целом одобрены на Калужской согласительной конференции (июнь 2004 г.), в которой приняли участие представители различных профессиональных объединений Российской Федерации. Все полезные и значимые замечания и предложения, высказанные во время конференции и при- сланные после нее, учтены при подготовке публикуемых материалов. К настоящему изданию в руководстве внесены дополнения, соответствующие состоянию проблемы на 2006 г.
Авторы и редакционный комитет РАСХИ понимают, что эти рекомендации касаются ключевых направлений ведения больных с тяжелым сепсисом и не могут охватывать всего многообразия и сложности клинических ситуаций, требующих принятия конкретных и нестандартных решений.