Авторский коллектив клинических рекомендаций РАСХИ

Заключение

Процесс принятия хирургического решения базируется на общих принципах, использующих современный арсенал диагностических методов, и в значительной мере на интуитивных элементах хирургического мышления, которое стремится приложить эти принципы для определения тактики лечения у конкретного больного. Это суждение всегда присутствует, даже если оно по существу субъективно и не поддается объективной оценке, модифицируя приложение группы факторов в качестве принципа для лечения конкретного пациента и интерпретируя суть проблемы достаточно неоднозначно.

Попытка найти ответы через использование принципов доказательной медицины оказывается не всегда состоятельной. Опытные клиницисты, способные инициировать новые подходы или модифицировать распространенные способы контроля за источниками хирургической инфекции, прекрасно знают, что клиническая интуиция иногда может подсказывать другое решение. В лечении конкретного пациента только положительная клиническая динамика является наиболее важным маркером эффективности избранного лечебного подхода. Оценка адекватности хирургической санации очага инфекции может быть сложной. Итоговая оценка может основываться лишь на клиническом улучшении, которое выражается в:

• нивелировании клинических признаков сепсиса или СВР;
• бактериологической эрадикации возбудителя;
• регрессе метаболических нарушений, возникших вследствие инфекционного процесса;
• нормализации процесса раневого заживления, выражающейся в появлении грануляционной ткани и эпителизации;
• позитивных данных радиографического контроля заживления источника инфекции;
• регрессе полиорганной дисфункции;
• выживании.

Оценка адекватности санации очага может потребовать запланированной реоперации. Адекватность хирургической обработки при некротических инфекциях мягких тканей может быть оценена в ходе повторной ревизии под общим обезболиванием. Повторная запланированная ревизия также показана для пациентов с интестинальной ишемией или прогрессирующей ишемией иной локализации.

Клиническая динамика в случае ухудшения определяет необходимость повторной ревизии очага инфекции. Остаточная полость абсцесса может быть продемонстрирована в ходе КТ- или УЗИ-обследования. Ретроперитонеальный некроз может быть выявлен в ходе КТ-исследования. Диагноз инфекции инородного тела требует соответствующего анамнеза транзиторной бактериемии. Продолжающаяся контаминация в результате дефекта стенки ЖКТ может быть выявлена в ходе рентгеноконтрастного исследования.

Таковыми представляются общие принципы хирургиче- ского контроля очага инфекции. Их практическая реализация, однако, значительно дифференцирована и, как правило, не может быть использована в виде простого алгоритма, пригодного во всех случаях. Более того, принципы доказательной медицины для этих методов слабо реализуемы. В завершающем анализе неуловимый процесс опытного хирургического суждения является неоценимым при решении если не всех, то большинства клинических проблем.

Список литературы

1. Jimenez M.F., Marshall J.C. Source control in the management of sep- sis «Surviving Sepsis Campaign guidelines for management severe sepsis and septic shock», Intensive Care Med., 2001; 27: 49—62.
2. Knochel J.Q., Koehler P.R., Lee T.G., Welch D.M. Diagnosis of abdominal abscesses with computed tomography, ultrasound, and (sup III) In leukocyte scans. Radiology 1980; 137: 425—432.
3. Korobkin M., Callen P.W., Filly R.A., et al. Comparison of Computed tomography, ultra-sonography, and gallium-67 scanning in the evaluation of suspected abdominal abscess Radiologe 1978; 129: 89—93.
4. Machado M.C., Bacchella T., Monteiro da Cuncha J.E. Surgical treatment of pancreatic necrosis Dig Dis Sci 1986; 31: 25.
5. Majesci J.A., Alexander J.W. Early diagnosis, nutritional support, and immediate extensive debridment improve survival in necroti- zing fasciitis. Am J Surg. 1983; 145: 784—787.
6. Miller J.D. The importance of early diagnosis and surgical treatment of necrotizing fasciitis Surg. Gynecol Obstetr 1983; 157: 197—200.