Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
Некротизирующие инфекции мягких тканей
Разнообразие мнений по срокам выполнения операций при некротизирующих инфекциях мягких тканей (ИМТ) привело к необходимости выполнения специальных исследований, направленных на оценку влияния временного фактора на исход заболевания (некротических целлюлита и фасциита).
Летальность при некротических формах ИМТ колеблется от 9 до 30%. Отсрочка в диагностике, несвоевременная или неадекватная хирургическая обработка приводят к возрастанию летальности. Современные исследования подтвердили положительный эффект ранней и радикальной хирургической обработки у пациентов с некротическими инфекциями мягких тканей.
Хирургическое вмешательство в форме хирургической обработки инфицированных, девитализированных и некровоточащих тканей должно быть выполнено быстро вслед за стабилизацией гемодинамических показателей у больных с некротическими фасциитами (уровень доказательности Е).
Гнойно-септические осложнения панкреонекроза
Результаты многолетних исследований, проводимых в клинике академика B. C. Савельева, позволяют сформулировать основные положения хирургической тактики при стерильных и инфицированных формах панкреонекроза (подробно этот воп- рос изложен в «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости», опубликованном в 2004 г. под редакцией B. C. Савельева). Многообразие вариантов хирургической тактики при панкреонекрозе определяется распространенностью некротического поражения железы и забрюшинной клетчатки, инфицированием зон некроза и общим состоянием больно- го (табл. 1, 2).
Таблица 1
Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза (B. C. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич, 2004)
| Характер хирургической тактики | Ограниченный | Распространенный |
| Жидкостные образования |
| в брюшной полости | забрюшинной локализации |
- я неделя заболевания
| Лапароскопия | + | ± |
| Санация брюшной полости | + | ± |
| Дренирование брюшной полости | + | ± |
| Пункция/дренирование забрюшинных образований под УЗИ-контролем | — | + |
- я неделя заболевания
| Лапаротомия на 1-й или 2-й неделе заболевания | При сохранении симптомов полиорганной недостаточности; неэффективности транскутанных и эндоскопических санационных вмешательств; подозрении на инфицирование |
| Доступ | Срединная лапаротомия | Бисубкостальная срединная лапаротомия ± синхронная люмботомия |
| Некрсеквестрэктомия | ± | + |
| Дренирование забрюшинного пространства | «Закрытый» метод | «Открытый», реже «полу- открытый» метод |
| Оптимальный режим повторных вмешательств | По требованию | По программе |
Таблица 2
Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (B. C. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич, 2004)
| Характер гнойно-нек- ротического очага | Клинико-морфологическая форма |
| Инфицированный панкреонекроз | Инфицированный панкреонекроз + абсцесс | Абсцесс или инфицированная псевдокиста |
| Некротическая масса преобладает над экссудатив- ным компонентом | Некротическая масса соизмерима с экссудативной | Экссудативный компонент преобладает над некротическим или последний минимален |
| Сроки заболевания | 1—2-я неделя | 2—3-я неделя | 3—4-я неделя и более |
Варианты хирургической тактики
| I этап | Лапаротомия | Транскутанное дренирование под УЗИ- или КТ- контролем | Транскутанное дренирование под УЗИ- или КТ- контролем |
| II этап | При неэффективности транскутанных методов — лапаротомия |
| III этап | Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ- и КТ-контролем |
Окончание таблицы 2
| Характер гнойно-нек- ротического очага | Клинико-морфологическая форма |
| Инфицированный панкреонекроз | Инфицированный панкреонекроз + абсцесс | Абсцесс или инфицированная псевдокиста |
| Некротическая масса преобладает над экссудатив- ным компонентом | Некротическая масса соизмерима с экссудативной | Экссудативный компонент преобладает над некротическим или последний минимален |
| Сроки заболевания | 1—2-я неделя | 2—3-я неделя | 3—4-я неделя и более |
| Доступ | Бисубкостальная или срединная лапаротомия ± синхронная люм- ботомия | Одно- и/или двусторонняя субкостальная лапаротомия | Внебрюшинный (люмбо- томия) или субкостальная лапаротомия |
| Дренирование забрюшинного пространства | «Открытый», реже «полуоткрытый» методы | «Закрытый», реже «полу- открытый» методы |
| Оптимальные режимы некр- секвестрэкто- мий | По программе через 24—72 ч | По программе через 48—72 ч | По требованию |