Авторский коллектив клинических рекомендаций РАСХИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Бактериемия и сепсис

Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови — является одним из возможных, но необязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможности диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. При самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у больных без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия, которая может не быть обусловлена септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении на сепсис. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции являются категорическими показаниями для микробиологического исследования крови. Пробы крови необходимо забирать как можно раньше от начала лихорадки 2—3 раза с интервалом 30—60 мин.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться:

в подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;
в доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция);
для некоторых ситуаций — в аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиелезная инфекция);
в обосновании выбора или смены режима антибиотико- терапии;
в оценке эффективности терапии.

Критерии органо-системной дисфункции/ недостаточности и общей тяжести состояния больных

Оценка функциональной органосистемной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям А. Вайе и др. (табл. 3) или шкалы SOFA.

Шкала SOFA (Sepsis (sequential) organ failure assessment) позволяет определять в количественном выражении тяжесть органосистемных нарушений (приложение 1). Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что делает возможным ее использование в большинстве отечественных лечебных учреждений.

Таблица 3

Критерии органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

Система/орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система	Систолическое АД :( 90 мм рт. ст. или среднее АД :( 70 мм рт. ст. в течение не менее чем 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза выше нормального значения
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO2/FiC2) :( 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение двух дней или повышение уровня трансаминаз в два и более раза от нормы
Свертывающая система	Число тромбоцитов < 100 000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение трех дней
Метаболическая дисфункция	рН :( 7,3 Дефицит оснований ), 5,0 мЭкв/л Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
ЦНС	Балл по шкале Глазго менее 15

В связи с тем что популяция пациентов с сепсисом является гетерогенной не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, но и по возрасту и сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях течения патологического процесса, необходима оценка общей тяжести состояния по шкалам APACHE II (приложение 2) или SAPS II.

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными, перфорация полого органа;
рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты;
другие клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.

В процессе диагностики, в особенности при неустановленном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса (табл. 4).

Таблица 4

Диагностические критерии сепсиса

Инфекция предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими из следующих критериев
Общие критерии	Гипертермия, температура > 38,3 °С Гипотермия, температура < 36 °С Частота сердечных сокращений > 90/мин (> 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (> 20 мл/кг за 24 ч) Гипергликемия (> 7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления	Лейкоцитоз > 12 Х 109/л Лейкопения < 4 Х 109/л Сдвиг в сторону незрелых форм (> 10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С-реактивного белка в крови > 2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови > 2 стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические критерии	Артериальная гипотензия: АДсиста < 90 мм рт. ст., АДсра < 70 мм рт. ст., или снижение АДсист более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых), или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы Сатурация SvO2 < 70% Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м
Критерии органной дисфункции	Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 < 300 Острая олигурия < 0,5 мл/кг Х ч Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%) Нарушения коагуляции: АЧТВb > 60 сек или МНОс > 1,5 Тромбоцитопения < 100 Х 109/л Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
Показатели тканевой гипоперфузии	Гиперлактатемия > 1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи конечностей

АДсиста — систолическое артериальное давление; АДср — среднее артериальное давление; АЧТВb — активированное частичное тромбопластиновое время; МНОc — международное нормализованное отношение.