Методы экстракорпоральной детоксикации
Различные биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, являются мишенью для применения методов детоксикации, что становится особенно актуальным при отсутствии естественного печеночно-почечного клиренса в условиях полиорганной недостаточности. Перспективными в этом отношении являются методы заместительной почечной терапии, которые способны не только воздействовать на уремические нарушения гомеостаза у больных с острой и хронической почечной недостаточностью, но и оказывать положительное влияние на другие нарушения гомеостаза и органные дисфункции, выявляемые у больных с сепсисом, шоком и полиорганной недостаточностью.
Гемодиализ, основанный на диффузии веществ преимущественно малой молекулярной массы (5 Х 10 Д) через полупроницаемую мембрану и удалении избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления, широко применяется для лечения больных как с хронической, так и с ост- рой почечной недостаточностью. Скорость диффузии находится в экспоненциальной зависимости от величины молекуляр- ной массы веществ. По мере увеличения молекулярной массы веществ до 5 Х 103 Д скорость диффузии уменьшается до предельно низкого уровня и не соответствует скорости генерации потенциально токсичных субстанций, таких как олигопептиды. Для удаления веществ с молекулярной массой от 5 Х 103 до 5 Х 104 Д гемодиализ малоэффективен, и в этом случае гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массо- переноса, является единственным методом элиминации большой группы биологически активных веществ и метаболитов. Помимо адекватной коррекции азотемии в процессе гемо- фильтрации хорошо элиминируются анафилотоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-lb, IL-6, IL-8), b2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (м.м. 6000 Д), а-амилаза (м.м. 36 000—51 000 Д), креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы и др. Действие гемофильтрации распространяется также на плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, аминокислоты. Наиболее мощным способом очищения крови является гемодиафильтрация, сочетающая в себе два способа массопереноса — диффузия плюс конвекция и охватывающая весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиализе и гемофильтрации. Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбционный компонент патологических веществ на мембране гемодиафильтра.
Плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация) также рассматривается в контексте возможности коррекции генера- лизованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Оптимальным считается применение плазмообмена в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3— 5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежеза- мороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. При коэффициенте просеивания, рав- ном 1, в процессе плазмофильтрации хорошо элиминируются С-реактивный протеин, гаптоглобин, С3-фрагмент компле- мента, 1-антитрипсин, а также IL-6, тромбоксан В2, гранулоцит-стимулирующий фактор, TNF. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента от патогенных субстратов способствует уменьшению риска контаминации, связан- ного с применением чужеродных белков в процессе процедур, и снижению стоимости затрат на проведение процедуры.
В настоящее время отсутствуют контролируемые исследо- вания, подтверждающие необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови как одного из основных направлений патогенетической терапии сепсиса и септического шока. Использование их оправданно в случае развития полиорганной недостаточности с доминированием почечной недостаточности. По уровню доказательности показания для проведения методов заместительной почечной терапии распределены следующим образом:
острая почечная недостаточность (категория доказательности С, D);
острая почечная недостаточность с угрозой развития или развитием отека головного мозга (категория доказательности С);
внепочечные показания (лекарственные интоксикации, сердечная недостаточность, ОРДС, сепсис, генерализо- ванная реакция воспаления, детская кардиохирургия) (категория доказательности D, Е).
Эти же положения касаются отбора пациентов реанимационного профиля для заместительной почечной терапии, начала и окончания процедур, выбора вида процедуры, длительности и режима лечения, расходных материалов (категория доказательности Е).