Авторский коллектив клинических рекомендаций РАСХИ

Санация очагов интраабдоминальной инфекции

Транскутанное дренирование диагностированного и доступного очага внутриабдоминальной инфекции должно рассматриваться в качестве мероприятия первого выбора. Дренирование с помощью катетера также может быть использовано в качестве временной меры, чтобы обеспечить условия для стабилизации основных витальных функций. Лапаротомия остается операцией выбора для тех ситуаций, когда скопления жидкости и (или) некротические ткани не могут быть эффективно удалены путем чрескожного дренирования. Лапаротомия так- же показана при необходимости устранения продолжающегося поступления в свободную брюшную полость инфекта из какого-либо источника за пределами сформировавшегося абсцесса. Если клиническое состояние пациента не улучшается в результате первичного дренирования, последующее КТ-ис- следование должно быть выполнено в целях определения остаточного или пропущенного в ходе первичной диагностики скопления жидкости. В этом случае должны быть вновь рассмотрены все возможные варианты дренирования.

Современные данные подтверждают концепцию, что релапаротомия по требованию, то есть в связи с ухудшением клинического состояния, отсутствием улучшения, развитием полиорганной недостаточности, является вполне эффективной, как и более активный подход по сравнению с консервативным наблюдением и обследованием. Плановая релапаротомия показана для пациентов:

• с ишемическими повреждениями кишечника, когда необходимо выполнить second look для оценки жизнеспособности кишки;
• для пациентов с панкреонекрозом, когда зона демаркации не полностью определена;
• когда кровотечение не позволило в полной мере выполнить некрэктомию;
• при явной неэффективности первичной санации брюшной полости в ходе операции.

Хирургическая обработка с целью удаления инфицированных некротических тканей, а также имплантатов и инородных тел

Удаление поврежденных, некротических или инфицированных тканей — фундаментальный принцип санации очага. Нередко достоверная идентификация некротических тканей может представлять довольно сложную задачу, особенно в случае глубоких инфекций.

Хотя некроз тканей достаточно часто может быть выявлен рентгенологически по наличию газа, отсутствию контрастирования при проведении исследования с внутривенными контрастными методиками, не существует консервативного метода, который мог бы достоверно исключить наличие некротических тканей. Поэтому в ситуациях, когда развивается жизнеугрожающая инфекция, возникает необходимость верификации диагноза оперативным путем.

Инфицированный центральный венозный катетер может быть безопасно заменен по проводнику при условии отсутствия достоверной инфекции мягких тканей в зоне постановки катетера (уровень доказательности В).

Не существует доказательных данных о том, что рутинная (плановая) смена катетера снижает риск катетер-ассоциированной бактериемии. Венозный катетер должен быть сменен либо когда имеются явные признаки локальной инфекции, либо когда катетер перестает функционировать. Это подтверждается доказательной градацией уровня С рекомендаций для центральных венозных катетеров, подтвержденных исследованиями II уровня доказательности, и рекомендациями уровня Е для периферических катетеров, подтвержденными V уровнем исследований.