Авторский коллектив клинических рекомендаций РАСХИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Сепсис с установленным первичным очагом инфекции

Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где находится первичный очаг генерализованной инфекции (табл. 2). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрессирования процесса до септического шока.

Таблица 2

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом

Локализация первичного очага	Характер инфекции	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Брюшная	Внебольнич-	Амоксициллин/клавуланат ±	Ампициллин/сульбактам ±
полость	ная	аминогликозид	аминогликозид
		(гентамицин, нетилмицин)	(гентамицин, нетилмицин)
		Цефотаксим + метронидазол	Левофлоксацин +
		Цефтриаксон + метронидазол	метронидазол
			Моксифлоксацин
			Офлоксацин + метронидазол
			Пефлоксацин + метронидазол
			Тикарциллин/клавуланат
			Цефуроксим + метронидазол
			± аминогликозид
			(гентамицин, нетилмицин)
			Эртапенем
	Нозоко-	Цефепим + метронидазол	Имипенем
	миальная	Цефоперазон/сульбактам	Левофлоксацин +
	APACHE		метронидазол
	< 15		Меропенем
	без ПОН		Цефтазидим + метронидазол
			Ципрофлоксацин +
			метронидазол
	Нозоко-	Имипенем	Цефепим + метронидазол
	миальная	Меропенем	Цефоперазон/сульбактам ±
	APACHE		амикацин
	> 15		Ципрофлоксацин +
	и/или ПОН		метронидазол ± амикацин
Легкие	Нозоко-	Левофлоксацин	Имипенем
	миальная	Цефотаксим	Меропенем
	пневмония	Цефтриаксон	Офлоксацин
	вне ОРИТ		Цефепим
			Эртапенем
	Нозоко-	Цефепим	Имипенем
	миальная	Цефтазидим + амикацин	Меропенем
	пневмония		Цефоперазон/сульбактам ±
	в ОРИТ,		амикацин
	АРАСНЕ < 15 без ПОН		Ципрофлоксацин ± амикацин
	Нозоко- миальная пневмония в ОРИТ, АРАСНЕ < 15 и/или ПОН1	Имипенем Меропенем	Цефепим ± амикацин
Кожа, мягкие ткани	III уровень поражения (кожа, под- кожная клет- чатка, фас- ции, мышцы)	Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин ± клиндамицин или метронидазол	Имипенем Меропенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метро- нидазол Эртапенем
Кожа, мягкие ткани, кости	С вовлече- нием костей	Имипенем Меропенем Цефепим + метронидазол или клиндамицин Амоксициллин/клавуланат	Левофлоксацин + метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол
	Некротизи- рующие инфекции	Имипенем Меропенем	Цефепим + клиндамицин Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин
	Укусы	Амоксициллин/клавуланат	Доксициклин
	На фоне трофических нарушений	Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии
Почки	Внебольнич- ный	Офлоксацин Пефлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон	Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин
	Нозоко- миальный2	—	Имипенем Меропенем Цефепим
После спленэктомии	—	Цефотаксим Цефтриаксон Амоксициллин/клавуланат	Имипенем Левофлоксацин Меропенем Цефепим
ЦНС	Внебольнич- ные инфек- ции, в т.ч. открытые травмы че- репа и по- звоночника	Цефотаксим Цефтриаксон	Меропенем Хлорамфеникол
ЦНС	Нозоко- миальные инфекции1	Меропенем Цефепим	Пефлоксацин Хлорамфеникол
Катетер- ассоцииро- ванный	—	Ванкомицин Линезолид	Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

1 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС.

2 Пациенты с апостематозным пиелонефритом должны получать антибактериальную терапию по программе нозокомиального пиелонефрита.

В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются ванкомицин и линезолид.