Основным механизмом резистентности Klebsiella pneumo- niae (реже Е. coli) к бета-лактамам является продукция бета- лактамаз расширенного спектра (БЛРС), гидролизующих незащищенные пенициллины, цефалоспорины I—III поколения и частично IV поколения. Клинически важным является документированный факт снижения клинической эффективности цефалоспоринов I—III поколения, а также фторхинолонов и аминогликозидов при выделении штаммов — продуцентов БЛРС. Наиболее надежным режимом терапии сепсиса, вызванного Klebsiella spp., в настоящее время следует признать назначение карбапенемов на раннем этапе лечения. При нетяжелой инфекции в качестве альтернативы возможно назначение цефепима, показавшего хорошую эффективность при инфекциях, вызванных БЛРС-продуцентами.
Другим важным механизмом резистентности грамотрица- тельных бактерий является индуцибельная гиперпродукция хромосомных бета-лактамаз класса С, гидролизующих защищенные пенициллины и цефалоспорины I—III поколения. Данный механизм резистентности характерен для Entero- bacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettgeri. В отношении этих микроорганизмов сохраняют надежную активность цефепим и карбапенемы.
Большие сложности возникают при проведении антибактериальной терапии сепсиса, вызванного неферментирующими микроорганизмами — Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. Оба характеризуются множественными механизмами резис- тентности к антибактериальным средствам разных классов и быстрым формированием устойчивости в процессе терапии. Наиболее надежными препаратами в случае выделения Acine- tobacter spp. являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам. Чувствительность этого микроорганизма к цефепиму и ципрофлоксацину плохо прогнозируема, к другим бета-лактамным антибиотикам обычно наблюдается устойчивость.
Общепринятым стартовым режимом терапии псевдомо- надной инфекции является цефтазидим в сочетании с амикацином. Данные рекомендации основаны на сохранении достаточного уровня чувствительности P. aeruginosa к цефтазидиму (70—90%) в большинстве медицинских учреждений. Наименьший уровень устойчивости P. aeruginosa в стационарах различных регионов нашей страны отмечается к меропенему и цефепиму (чувствительны более 90% штаммов), которые следует рассматривать в качестве альтернативных средств, а при тяжелом сепсисе с ПОН — в качестве средств 1-го ряда. В то же время настораживают отдельные сообщения о возрастании в последние 2—3 года резистентности P. aeruginosa к имипинему, ципрофлоксацину, ингибитор-защищенным бета-лактамам.
Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение не при всех формах сепсиса, а главным образом при локализации первичного очага в брюшной полости (преимущественно грамотрицательные — Bacteroides spp.) или мягких тканях (Clostridium spp. и др.). В этих случаях оправдано назначение режимов антибактериальной терапии с антианаэробной активностью. Некоторые антибиотики широкого спектра проявляют высокую активность в отношении анаэробных микроорганизмов (защищенные бета-лактамы, карбапенемы) и могут применяться в режиме монотерапии. Цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны (кроме моксифлоксацина) клинически значимой активностью против анаэробов не обладают, поэтому должны сочетаться с антианаэробными препаратами — метронидазолом или линкозамидами (клиндамицин, линкомицин). В последние годы клиническое значение линкозамидов как антианаэробных антибиотиков снижается из-за широкого распространения устойчивости Bacteroides spp. Клиндамицин сохраняет значение в схемах терапии инфекций мягких тканей (особенно некротизирующих инфекциях), при которых существенна роль клостридиальной флоры (сохраняется хорошая чувствительность к клиндамицину, который также подавляет продукцию бактериями токсинов), а кроме того, остеомиелита с учетом хорошего проникновения препарата в костную ткань. В остальных случаях при смешанных инфекциях в качестве антианаэробного препарата предпочтительнее использовать метронидазол.
Грибковый сепсис относится к наиболее тяжелым формам заболевания с высоким уровнем летальности (50% и выше). Под грибковым сепсисом обычно подразумевается кандидемия и острый диссеминированный кандидоз. Кандидемией называется однократное выделение Candida spp. при посеве крови, полученной в период подъема температуры тела выше 38 °С или при наличии других признаков системной воспалительной реакции. Под острым диссеминированным кандидозом понимается сочетание кандидемии с культуральными или гистологическими признаками поражения глубоких тканей или выделение Candida spp. из двух и более стерильных в норме локусов.
К сожалению, возможности адекватной терапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время тремя препаратами — амфотерицином В, флуконазолом и каспофунгином. Для практических целей важно иметь представление о родовой принадлежности кандид, так как некоторые из них (С. glabrata, С. krusei) могут быть резистентны к азолам (флуконазол), однако остаются чувствительными к амфотерицину В и каспофунгину. Амфотерицин В может применяться в виде оригинального препарата или его липосомальной формы. Последний препарат обладает существенно более низкой токсичностью по сравнению с оригинальным препаратом. Каспофунгин является новым препаратом, обладающим высокой активностью в отношении возбудителей острого диссеминированного кандидоза.
Применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения противогрибковых препаратов с целью профилактики инфекции, вызванной грибами (уровень доказательности С). Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким риском возникновения этого осложнения, в частности у хирургических пациентов с повторной перфорацией кишечника.
Активность азолов равна активности амфотерицина В (уровень доказательности А).
При этом необходимо учитывать наличие резистентности к азолам у С. krusei (природная) и у С. glabrata (приобретенная). У пациентов, которые получали продолжительные повторные курсы антигрибковой терапии, были выделены С. albicans, резистентные к азолам. Имеются данные о целесообразности назначения амфотерицина В в режиме стартовой терапии у пациентов с нестабильными гемодинамическими показателями (уровень доказательности С).