Авторский коллектив клинических рекомендаций РАСХИ

Положительное давление в конце выдоха

Подбор положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) при ОПЛ/ОРДС вследствие тяжелого сепсиса осуществляется по общепринятым правилам, то есть исходя из концепции так называемого оптимального ПДКВ (рис. 3), при котором дос- тигается максимальная оксигенация и нет отрицательного влияния на гемодинамику.

Рис. 3. Оптимальное ПДКВ с позиции транспорта кислорода

С точки зрения биомеханики дыхания цель ПДКВ — под- держание функциональной остаточной емкости выше объема закрытия (ФОЕ > 03), то есть поддержание альвеол в расправ- ленном состоянии (по методологии «открытых легких» под- держание легких «открытыми»).

«Настройка» ПДКВ осуществляется согласно следующим принципам:

• ПДКВ должно быть на 2 см вод. ст. выше нижней точки перегиба на петле «давление — объем»;

• при этом должен быть максимальный респираторный индекс;
• отсутствие угнетения гемодинамики (при наличии мони- торинга центральной гемодинамики или косвенно при неинвазивной оценке гемодинамики).

При подборе ПДКВ при ОПЛ/ОРДС возможно как посте- пенное повышение ПДКВ с 5 см вод. ст. до оптимального, так и постепенное снижение с 15 см вод. ст. до оптимального. Эмпирически доказано, что при ОПЛ/ОРДС цифры опти- мального ПДКВ в большинстве случаев находятся в преде- лах 10—15 см вод. ст., поэтому использование ПДКВ менее 10 см вод. ст. нежелательно. Применение ПДКВ 10—15 см вод. ст. в сочетании с вентиляцией малыми дыхательными объемами (6 мл/кг) приводит к умеренному повышению в плазме цитокинов в отличие от сочетания низкого ПДКВ и дыхательного объема более 10 мл/кг, при котором значи- тельно повышены концентрации цитокинов в плазме крови, поэтому применение такого сочетания при тяжелом сепсисе противопоказано.

Инспираторное время, инспираторная пауза, соотношение вдох/выдох, время нарастания давления

Регулировка этих временных параметров позволяет подстро- ить дыхательный цикл под биомеханические параметры па- циента, то есть податливость легочной ткани, сопротивление дыхательных путей и постоянную времени (t), которая равна произведению величины податливости и сопротивления ды- хательных путей и соответствует времени, выраженному в се- кундах. Теоретически доказано, что для достижения точки эластического равновесия респираторной системы в конце вдоха (то есть точки, в которой отсутствует положительное давление в альвеолах — аутоПДКВ) необходимо, чтобы время выдоха соответствовало трем постоянным времени.

Приблизительный расчет временных параметров возмо- жен исходя из нижеприведенных формул:

• дыхательный цикл = время вдоха + время выдоха;
• время выдоха = 3 Х t;
• ЧДД = 60 / (время вдоха + 3 Х t).

Инспираторное время в вентиляции с контролем по давлению (pcCMV, BIPAP) — один из двух главных параметров ды-хательного цикла, определяющий время, в течение которого поддерживается давление плато (инспираторное давление), соотношение вдох/выдох, дыхательный объем.

В вентиляции с контролем по объему (vcCMV) этот параметр может быть задан независимо, определяя соотношение вдох/выдох, продолжительность давления плато (инспира- торной паузы), пиковый поток. При независимой регулировке скорости инспираторного потока и инспираторного времени в вентиляторах при изменении инспираторного времени изменяется время плато (инспираторной паузы). Алгоритмы уста- новки временных параметров в разных вентиляторах реали- зованы по-разному. Во многих респираторах инспираторное время является производным параметром и прямая установка его невозможна.

Необходимо соблюдать неинвертированное соотношение вдох/выдох, то есть соотношение меньше 1:1,2. Инверсное соотношение вдох/выдох применяется при условии сохраняющейся гипоксемии и оптимального ПДКВ, неудачных маневров рекрутирования альвеол и невозможности проведения вентиляции в положении лежа на животе или ее неэффективности.

Инспираторная пауза (плато) позволяет распределить газ между участками легких с разной постоянной времени. При ОРДС наиболее эффективно максимально быстрое достижение заданного давления плато и удержание его в течение всего времени вдоха, то есть использование инспираторной паузы, приближенной к инспираторному времени. К режимам вентиляции легких, использующих этот принцип, относятся все режимы с задаваемым давлением — pcCMV, BIPAP, PS, PPS, а также вентиляция с управляемым объемом и автомат ческой регулировкой скорости инспираторного потока (ре- жим Autoflow).

В современных вентиляторах возможно регулировать время (скорость) нарастания давления до заданного в режимах с управляемым давлением. Скорость (время), с которой давление нарастает до заданного значения, определяется техническими характеристиками вентилятора, биомеханическими параметрами пациента и силой инспираторной попытки пациента. Это время нарастания давления обеспечивается раз- ной скоростью потока, создаваемого вентилятором. Поэтому в некоторых вентиляторах устанавливается время нарастания давления, а в некоторых — ускорение потока. Чем меньше время нарастания (или выше значение ускорения потока), тем быстрее вентилятор достигнет установленного давления. Подбор этих параметров осуществляется индивидуально.

При вентиляции с управляемым давлением необходимо быстрое достижение заданного давления. Но в режиме поддержки давлением не соответствующая усилию пациента скорость потока может вызывать увеличение работы дыхания, приводить к дискомфорту пациента и десинхронизации пациента с вентилятором. В исследованиях рассматриваются различные показатели комфорта пациента. При сильных инспираторных попытках пациента необходимо более быстрое нарастание давления и наоборот.

Однако не существует доказательств высокого уровня по рекомендациям подбора этих параметров.