2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется проведение ортопантомографии/рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции/радиовизиографии челюстно-лицевой области пациентам с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей для уточнения источника инфекции, характера поражения костной ткани челюсти [48,50,73,77,90].
Комментарии: При остром периостите челюсти рентгенологическая картина неспецифична и позволяет лишь выявить первичный одонтогенный источник инфицирования в виде хронического деструктивного очага периапикальных тканей, одонтогенная киста, пародонтит, ретенция зуба. При хроническом периостите в начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере ее перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг. Рарефицирующий периостит характеризуется очагом поверхностной резорбции и остеопороза костной ткани с довольно четкими границами. Зубы, прилежащие к патологическому очагу, интактны.
Рентгенологическое исследование больного в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюстей позволяет выявить патологический очаг: хронический апикальный периодонтит, одонтогенная киста, пародонтит, ретенция зуба. На 10-14 сутки заболевания рентгенологическая картина остеомиелита проявляется признаками неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или диффузном поражении кости клинические проявления местной картины гнойновоспалительного процесса в челюсти могут продолжаться длительнее, и рентгенологические признаки чередования неравномерных участков резорбции костной ткани и выраженной периостальной реакции в виде утолщения надкостницы могут определяться до 21 суток. Рентгенологическая картина подострой формы остеомиелита при продолжении процесса свыше 21 суток от начала заболевания, но в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти, может характеризоваться формированием одного или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Важно, что отграничение секвестров с формированием зоны демаркации («секвестральной капсулы») обязательно должно завершиться в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти [19, 73]. Именно этот факт подтверждает завершенность воспалительного процесса в костной ткани и в сочетании с соответствующими клиническими признаками является критерием для определения хирургической тактики лечения пациента, а именно: определения срока выполнения оперативного вмешательства в объёме секвестрэктомии. [19, 73].
Рентгенологическая картина хронической формы остеомиелита характеризуется значительным многообразием: при секвестрирующем варианте (при формировании в сроки, превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии). на рентгенограмме можно увидеть один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Наряду с отделением секвестров выявляются участки новообразования костной ткани. При рарефицирующей, или гнездной, форме определяются очаги деструкции костной ткани, внутри которых располагается множество мелких секвестров. При гиперпластической форме продуктивные изменении характеризуются эндоостальной и периостальной перестройкой костной ткани [48,50,65,73,77,90].
При остеомиелите (неонатальном) челюсти рентгенологическая картина заболевания в острой стадии скудна. К 6–7-му дню в челюстных костях обнаруживаются один или несколько очагов диффузного расплавления губчатого вещества, по мере нарастания деструктивных изменений в процесс вовлекается и кортикальный слой кости. К этому сроку могут появиться слабые признаки костеобразования, что удается проследить в нижней челюсти. Наличие секвестров определяется к 3 – 4-й неделе от начала заболевания. Располагаются они обычно по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твердом небе, иногда секвестрируются носовые кости. Костеобразовательные процессы в верхней челюсти слабо выражены и протекают вяло. На нижней челюсти разрушается мыщелковый отросток, частично ветвь челюсти, могут погибнуть зачатки зубов, но установить степень их жизнеспособности в ранние сроки заболевания очень сложно [58,64].
Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) челюстно-лицевой области/ конусно-лучевой томографии пациентам с острым диффузным периоститом, субтотальным или тотальным острым, хроническим и обострением хронического остеомиелита челюсти с целью уточнения характера деструктивных процессов кости [83,93,94].
Комментарии: В комплексном обследовании для более точной диагностики воспалительных заболеваний челюстей и их осложнений применяют КТ, позволяющую установить одонтогенный очаг воспаления и определить изменения в костной ткани. Данный метод исследования позволяет получить чёткое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие секвестров и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок [83,93,94]. Важно, что лучевая нагрузка при выполнении КЛКТ челюстей не превышает подобную при выполнении ортопантомограммы.
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) тканей полости рта пациентам с предполагаемым диагнозом острого субтотального или тотального остеомиелита челюсти с целью уточнения диагноза и тактики лечения [32,50].
Комментарии: УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить отёк и инфильтративные изменения в мышцах, а также скопление жидкости в тканях. УЗИ успешно используется для проведения дифференциального диагноза острого гематогенного остеомиелита с абсцессами мягких тканей, инфекционными артритами височнонижнечелюстного сустава и злокачественными новообразованиями костей у пациентов детского возраста [32,50].