3.1. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при воспалительных заболеваниях челюстей является основным методом и осуществляется согласно важнейшим принципам лечения больных с гнойной инфекцией, включающих хирургическую санацию гнойного очага и удаление одонтогенной причины заболевания (чаще всего "причинного" зуба) и местное медикаментозное лечение.
При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей оперативное вмешательство должно быть проведено экстренно. Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития воспалительного процесса, протяженность и распространенность, индивидуальные особенности организма (возраст, наличие сопутствующей патологии и др.) [2,29,55].
Принципы лечения гнойно-воспалительных процессов челюстей:
- Вскрытие гнойного очага и удаление причинного зуба (если зуб не удален ранее). В случае вскрытия гнойного очага (до госпитализации в специализированный стационар) проводится тщательная ревизия раны, при необходимости выполняется повторное хирургическое вмешательство.
- Вопрос о выборе метода обезболивания решается совместно с анестезиологами и другими смежными специалистами (при наличии сопутствующей патологии) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении вида анестезии.
Оперативный доступ должен соответствовать локализации гнойного очага. Вскрытие гнойного очага может осуществляться наружным или внутриротовым доступом. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:
- Путь к гнойному очагу будет наиболее коротким,
- при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна,
- обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата или ревизии раны, удаления патологически измененных тканей.
- Рекомендуется удаление постоянного «причинного» зуба у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью улучшения условий для оттока экссудата [50,71,73].
Комментарии: немедленному удалению полежат те зубы, которые не представляют функциональной или эстетической ценности, и у которых невозможно сформировать полноценный отток экссудата через корневой канал [50,64,71,73].
Возможно рекомендовать сохранение «причинного» зуба у пациентов с острым серозным периоститом челюсти при условии наличия хорошо проходимого корневого канала [25,50,71,73], при «благоприятном» прогнозе течения гнойно-воспалительного процесс, отсутствии рисков развития осложнений, нормергической форме течения воспалительного процесса, отсутствии «отягощенного» соматического статуса, «очаговообусловленных» заболеваний, возможности и/или целесообразности сохранения данного зуба с точки зрения консервативного лечения и возможности его использования в последующем в качестве опоры зубного протеза. [19].
Комментарии: Возможно рекомендовать сохранение «причинного» однокорневого зуба при условии наличия хорошо проходимого корневого канала. В таком случае показано: раскрытие его полости, удаление некротизированной пульпы, медикаментозная обработка корневых каналов и создание условий для оттока экссудата, желательно в первое посещение (лечение проводит стоматологтерапевт) до выполнения хирургических манипуляций и разрезов. [25,50,71,73].
Возможно рекомендовать проведение удаления постоянного «причинного» зуба отсроченно у пациентов с периоститами челюстей в случае наличия сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (например, ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма, ХОБЛ и пр.) и/или приёма пациентом медикаментозных препаратов, приводящих к медикаментозной гипокоагуляции (например, варфарин, эликвис, тромбоАсс и пр.). В таком случае рекомендовано проведение консультации узкопрофильных специалистов (врача-терапевта, врача-кариолога, врача-эндокринолога и пр.) и проведение дополнительных лабораторных исследований. После стабилизации состояния пациента рекомендовано выполнение запланированного оперативного вмешательства с обязательной реализацией рекомендаций врача-интерниста. [25, 27,36, 50,71,73].
Комментарии: В случае объективных технических трудностей (дистопия, затрудненное прорезывания зубов, гиперцементоз корней, контрактура нижней челюсти) удаление зуба может быть отложено [27, 50].
Рекомендуется проводить вскрытие очага воспаления в полости рта у пациентов с острым одонтогенным периоститом челюсти с целью создания оттока экссудата [10,19,25].
Комментарии: При остром серозном одонтогенном периостите удаление зуба, как правило, приводит к выздоровлению, в таком случае периостотомия не выполняется. Если зуб сохраняется, то хирургическая тактика не зависит от стадии воспалительного процесса и разрез выполняется обязательно.
При периостотомии рекомендовано разрез слизистой оболочки проводить строго по переходной складке на протяжении минимум трех зубов, на всю ширину инфильтрата (причинного и рядом стоящих зубов, рассекая всю толщу мягких тканей слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости), после чего тупым путём вскрывают и опорожняют поднадкостничный абсцесс. В рану вводят перчаточный дренаж.
При вскрытии периостита с язычной стороны нижней челюсти в области 2-3-го моляров разрез выполняют выше места перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область, держа скальпель почти перпендикулярно к челюсти во избежание ранения сосудов и органов подъязычной области. Все остальные манипуляции выполняют тупым путём. На твердом нёбе линия разреза слизистой оболочки должна быть параллельна альвеолярному краю и проходить по линии, соединяющей резцовое отверстие и большое нёбное отверстие. Для предотвращения слишком быстрого слипания краёв раны и обеспечения её дренирования иссекают участок слизистой оболочки двумя сходящимися полуовальными разрезами либо в виде треугольника, основание которого параллельно альвеолярному отростку [10,19,25,73].
Рекомендуется проводить иссечение пораженной кости у пациентов с хроническим периоститом челюсти с целью устранения очага инфекции[50,64,71].
Комментарии: после выполнения разреза и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута в проекции патологического очага производят иссечение пролиферативно измененной части надкостницы, а вновь образованную костную ткань удаляют костными кусачками, долотом или костной фрезой. После удаления избыточного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости могут обнаруживаться участки размягчения. Рану промывают антисептиками, затем лоскут укладывают на место и ушивают наглухо. Интактные зубы сохраняют [50,64,71]. Все удаленные ткани подлежат обязательному морфологическому исследованию для исключения специфического или онкологического процесса. [19].
Рекомендуется проводить вскрытие очага воспаления в полости рта с обеих сторон челюсти пациентам с подтвержденным диагнозом острого или обострившегося остеомиелита челюстей. В случае формирования гнойного процесса в околочелюстных мягких тканей или наличия свищевого хода может быть рекомендован внеротовой или сочетанный оперативный доступ к воспалительному очагу [50,64,71].
Комментарии: лечение острого или обострения хронического остеомиелита челюстей начинают с решения вопроса об удалении «причинного» зуба, что является обязательным. Удаление зуба необходимо проводить одновременно со вскрытием гнойных очагов.
При вскрытии поднадкостничного абсцесса периостотомию необходимо проводить с двух сторон "муфтоообразного" инфильтрата челюсти вестибулярной и язычной/нёбной. Внеротовой оперативный доступ применяют в случае возникновения гнойных очагов в околочелюстных мягких тканей или при наличии функционирующих свищевых ходов на коже [50,64,71].
Рекомендуется дренирование одонтогенного очага/дренирование абсцесса полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью создания условия для оттока экссудата [14,16,25,43].
Комментарии: оптимальное дренирование обеспечивает полноценный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и переход процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Основным средством в качестве дренажа при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей являются перчаточные ленточные дренажи и трубчатые полихлорвиниловые дренажные трубки различной конфигурации. Если необходимо во избежании дислокации дренажа в рану можно его фиксировать к одному из краёв раны с помощью узлового шва любым шовным материалом, который удаляется при удалении дренажа. Можно применять различные инструментальные методы санации гнойной раны: лазерные, плазменные, вакуумные, ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептического раствора [56]. При гиперергической форме острого остеомиелита для снижения внутрикостной гипертензии и профилактики прогрессирования остеонекротического процесса рекомендовано проводить проведение дренажа кости [14,16,25,43]. При остром периостите дренаж оставляют в ране на 1-2 суток, если зуб был удален, или до 4-5 дней при сохранении зуба, до купирования острых воспалительных явлений и прекращения гноетечения из раны [16,27].