Термины и определения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при воспалительных заболеваниях челюстей является основным методом и осуществляется согласно важнейшим принципам лечения больных с гнойной инфекцией, включающих хирургическую санацию гнойного очага и удаление одонтогенной причины заболевания (чаще всего "причинного" зуба) и местное медикаментозное лечение.

При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей оперативное вмешательство должно быть проведено экстренно. Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития воспалительного процесса, протяженность и распространенность, индивидуальные особенности организма (возраст, наличие сопутствующей патологии и др.) [2,29,55].

Принципы лечения гнойно-воспалительных процессов челюстей:

Вскрытие гнойного очага и удаление причинного зуба (если зуб не удален ранее). В случае вскрытия гнойного очага (до госпитализации в специализированный стационар) проводится тщательная ревизия раны, при необходимости выполняется повторное хирургическое вмешательство.
Вопрос о выборе метода обезболивания решается совместно с анестезиологами и другими смежными специалистами (при наличии сопутствующей патологии) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении вида анестезии.

Оперативный доступ должен соответствовать локализации гнойного очага. Вскрытие гнойного очага может осуществляться наружным или внутриротовым доступом. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:

Путь к гнойному очагу будет наиболее коротким,
при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна,
обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата или ревизии раны, удаления патологически измененных тканей.
Рекомендуется удаление постоянного «причинного» зуба у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью улучшения условий для оттока экссудата [50,71,73].

Комментарии: немедленному удалению полежат те зубы, которые не представляют функциональной или эстетической ценности, и у которых невозможно сформировать полноценный отток экссудата через корневой канал [50,64,71,73].

Возможно рекомендовать сохранение «причинного» зуба у пациентов с острым серозным периоститом челюсти при условии наличия хорошо проходимого корневого канала [25,50,71,73], при «благоприятном» прогнозе течения гнойно-воспалительного процесс, отсутствии рисков развития осложнений, нормергической форме течения воспалительного процесса, отсутствии «отягощенного» соматического статуса, «очаговообусловленных» заболеваний, возможности и/или целесообразности сохранения данного зуба с точки зрения консервативного лечения и возможности его использования в последующем в качестве опоры зубного протеза. [19].

Комментарии: Возможно рекомендовать сохранение «причинного» однокорневого зуба при условии наличия хорошо проходимого корневого канала. В таком случае показано: раскрытие его полости, удаление некротизированной пульпы, медикаментозная обработка корневых каналов и создание условий для оттока экссудата, желательно в первое посещение (лечение проводит стоматологтерапевт) до выполнения хирургических манипуляций и разрезов. [25,50,71,73].

Возможно рекомендовать проведение удаления постоянного «причинного» зуба отсроченно у пациентов с периоститами челюстей в случае наличия сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (например, ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма, ХОБЛ и пр.) и/или приёма пациентом медикаментозных препаратов, приводящих к медикаментозной гипокоагуляции (например, варфарин, эликвис, тромбоАсс и пр.). В таком случае рекомендовано проведение консультации узкопрофильных специалистов (врача-терапевта, врача-кариолога, врача-эндокринолога и пр.) и проведение дополнительных лабораторных исследований. После стабилизации состояния пациента рекомендовано выполнение запланированного оперативного вмешательства с обязательной реализацией рекомендаций врача-интерниста. [25, 27,36, 50,71,73].

Комментарии: В случае объективных технических трудностей (дистопия, затрудненное прорезывания зубов, гиперцементоз корней, контрактура нижней челюсти) удаление зуба может быть отложено [27, 50].

Рекомендуется проводить вскрытие очага воспаления в полости рта у пациентов с острым одонтогенным периоститом челюсти с целью создания оттока экссудата [10,19,25].

Комментарии: При остром серозном одонтогенном периостите удаление зуба, как правило, приводит к выздоровлению, в таком случае периостотомия не выполняется. Если зуб сохраняется, то хирургическая тактика не зависит от стадии воспалительного процесса и разрез выполняется обязательно.

При периостотомии рекомендовано разрез слизистой оболочки проводить строго по переходной складке на протяжении минимум трех зубов, на всю ширину инфильтрата (причинного и рядом стоящих зубов, рассекая всю толщу мягких тканей слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости), после чего тупым путём вскрывают и опорожняют поднадкостничный абсцесс. В рану вводят перчаточный дренаж.

При вскрытии периостита с язычной стороны нижней челюсти в области 2-3-го моляров разрез выполняют выше места перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область, держа скальпель почти перпендикулярно к челюсти во избежание ранения сосудов и органов подъязычной области. Все остальные манипуляции выполняют тупым путём. На твердом нёбе линия разреза слизистой оболочки должна быть параллельна альвеолярному краю и проходить по линии, соединяющей резцовое отверстие и большое нёбное отверстие. Для предотвращения слишком быстрого слипания краёв раны и обеспечения её дренирования иссекают участок слизистой оболочки двумя сходящимися полуовальными разрезами либо в виде треугольника, основание которого параллельно альвеолярному отростку [10,19,25,73].

Рекомендуется проводить иссечение пораженной кости у пациентов с хроническим периоститом челюсти с целью устранения очага инфекции[50,64,71].

Комментарии: после выполнения разреза и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута в проекции патологического очага производят иссечение пролиферативно измененной части надкостницы, а вновь образованную костную ткань удаляют костными кусачками, долотом или костной фрезой. После удаления избыточного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости могут обнаруживаться участки размягчения. Рану промывают антисептиками, затем лоскут укладывают на место и ушивают наглухо. Интактные зубы сохраняют [50,64,71]. Все удаленные ткани подлежат обязательному морфологическому исследованию для исключения специфического или онкологического процесса. [19].

Рекомендуется проводить вскрытие очага воспаления в полости рта с обеих сторон челюсти пациентам с подтвержденным диагнозом острого или обострившегося остеомиелита челюстей. В случае формирования гнойного процесса в околочелюстных мягких тканей или наличия свищевого хода может быть рекомендован внеротовой или сочетанный оперативный доступ к воспалительному очагу [50,64,71].

Комментарии: лечение острого или обострения хронического остеомиелита челюстей начинают с решения вопроса об удалении «причинного» зуба, что является обязательным. Удаление зуба необходимо проводить одновременно со вскрытием гнойных очагов.

При вскрытии поднадкостничного абсцесса периостотомию необходимо проводить с двух сторон "муфтоообразного" инфильтрата челюсти вестибулярной и язычной/нёбной. Внеротовой оперативный доступ применяют в случае возникновения гнойных очагов в околочелюстных мягких тканей или при наличии функционирующих свищевых ходов на коже [50,64,71].

Рекомендуется дренирование одонтогенного очага/дренирование абсцесса полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью создания условия для оттока экссудата [14,16,25,43].

Комментарии: оптимальное дренирование обеспечивает полноценный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и переход процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Основным средством в качестве дренажа при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей являются перчаточные ленточные дренажи и трубчатые полихлорвиниловые дренажные трубки различной конфигурации. Если необходимо во избежании дислокации дренажа в рану можно его фиксировать к одному из краёв раны с помощью узлового шва любым шовным материалом, который удаляется при удалении дренажа. Можно применять различные инструментальные методы санации гнойной раны: лазерные, плазменные, вакуумные, ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептического раствора [56]. При гиперергической форме острого остеомиелита для снижения внутрикостной гипертензии и профилактики прогрессирования остеонекротического процесса рекомендовано проводить проведение дренажа кости [14,16,25,43]. При остром периостите дренаж оставляют в ране на 1-2 суток, если зуб был удален, или до 4-5 дней при сохранении зуба, до купирования острых воспалительных явлений и прекращения гноетечения из раны [16,27].

Рекомендуется проводить оперативное вмешательство – секвестрэктомию при подострой стадии остеомиелита или при хроническом остеомиелите челюстей под комбинированной анестезией или общим обезболиванием с ИВЛ с целью устранения очага инфекции [25,27,36,73]. Секвестрэктомия производится только после подтверждения формирования секвестров по результатам КЛКТ-исследования челюстей: при подострой стадии остеомиелита в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти, при хроническом остеомиелите челюстей в сроки, превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии). [19].

Комментарии: радикальное оперативное вмешательство секвестрэктомия является единственно правильным методом лечения при хронической форме остеомиелита. Этиопатогенетической особенностью хирургического лечения одонтогенного остеомиелита являются: удаление причинного зуба, ЭОД соседних зубов и расположенных в очаге воспаления, эндодонтическое лечение пораженных зубов (при показателях ≥ 64 мкА) в дооперационном периоде, подвижные зубы иммобилизуют различными методами.

В зависимости от локализации секвестра применяют внутрии внеротовые оперативные доступы. В случае остеомиелитического процесса на верхней челюсти рационально использовать внутриротовые доступы. При осложнении остеомиелита верхней челюсти верхнечелюстным синуситом или секвестрации стенок синуса целесообразно секвестрэктомию выполнять по типу радикальной синусотомии (операция по КолдуэллуЛюку). На нижней челюсти чаще используют наружные доступы, особенно наружный оперативный доступ показан в случае субтотального остеомиелита челюстей, а также при наличии свищей на значительном расстоянии от пораженного участка кости. В таком случае применяют типичные кожные разрезы с соблюдением принципов анатомического расположения сосудов и нервов и и линий Лангера по эстетическим соображениям. Оперативное вмешательство заключается во вскрытии секвестральной полости, удалении патологического очага, иссечении свищевых ходов, рубцовоизмененных, нежизнеспособных тканей.[25]. Вопрос о срочности и объёме оперативного вмешательства имеет четкое обоснование – проводится только после формирования секвестральной полости и полного отграничения секвестра по результатам клинико-рентгенологической картины в сроки: на верхней челюсти – 4-5 недель, на нижней челюсти – 6-8 недель [19, 25,27,36,73].

В послеоперационном периоде после вскрытия гнойных очагов и устранения первичной причины заболевания важная роль в профилактике отводится местному ведению ран [33].

Местное лечение раны включает медикаментозное воздействие на гнойную рану и дополняет хирургическое лечение. Лечение периоститов и остеомиелитов челюстей должно осуществляться с учетом всех принципов терапии гнойно-воспалительных заболеваний, проводится в зависимости от фазы течения раневого процесса. В этой связи необходимо придерживаться дифференцированного подхода в выборе лекарственных средств для местного лечения гнойных ран [4,56].

Фаза воспаления – первая фаза течения раневого процесса, которая подразделяется на 2 периода: 1 сосудистых изменений (длительность 1-3 дня) и 2 очищения раны (с 3 до 5-6 сутки). В 1 периоде I фазы раневого процесса большое значение имеет борьба с инфекцией, поэтому исходя из патогенеза раневого процесса лекарственные препараты, используемые в данной фазе, должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитическое и, по возможности, обезболивающее действия [33].

В 2 периоде I фазы раневого процесса воспаления рекомендуется применение средств, обладающих антибактериальными, некролитическими, гидрофильными свойствами в жидкой лекарственной форме, а также, применение различных инструментальных методов санации гнойной раны [56].

Комментарии: ежедневно проводят орошения, инстилляции, внутрикостный лаваж растворами антисептиков: хлоргексидина** 0,05-0,2 % водный раствор, бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат 0,01% раствор, водорода пероксид 3%, гексэтидин 0,2%, калия перманганат, диоксидин 0,1-1% раствор, повидонйод в виде раствора 10 % в разведении в 10 или 100 раз, 7,5%; концентрата 8,5%, озонированной дистиллированной водой, эктерицид. Активное местное медикаментозное лечение следует применять в I фазе течения раневого процесса. Также рекомендуется применять внутриротовые тепловые процедуры, начиная со 2-го дня лечения ротовые ванночки 1-2% раствором натрия гидрокарбоната, затем – антисептические средства хлорсодержащие детергенты – хлоргексидин 0,05 – 0,2%, и гексэтидин и хлорсодержащие фенолы – мирамистин, фурацилин (1:5000) по несколько раз в сутки, «Деринат» 025% раствор [4,73].

В 2 периоде I фазы раневого процесса воспаления рекомендуется применять многокомпонентные мази на водорастворимой основе [19,56].

Комментарии: широкое применение получили мази: Левомеколь, Левосин**, Диоксиколь, мазь мафенида 10%, 0,5% мазь хинифурила, фурагель, гель Метрогил-дента, Дентамет, Эплан, Аргакол, мазь «Стелланин-ПЭГ». В их состав входят антибактериальные препараты, кроме того они обладают малой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами, что позволяет проводить перевязки 1 раз в сутки [27,50].

Фаза регенерации – II фаза раневого процесса, при которой происходит образование и созревание грануляционной ткани. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью раневую поверхность. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации. В этот период раневого процесса необходимость в дренировании отсутствует.

Рекомендуется применять лекарственные средства, стимулирующие репаративные процессы в ране и предупреждающие развитие вторичной инфекции [56].

Комментарии: в фазе регенерации необходимо применять лекарственные средства с определенным противовоспалительным эффектом, так как продолжается борьба с инфекцией, улучшать микроциркуляцию тканей, клеточный и тканевой обмен, тем самым способствуя росту грануляций и скорейшей эпителизации раны. Для предотвращения вторичного инфицирования рекомендовано применение антибактериальных мазей на водорастворимой основе. К таким препаратам относят: солкосерил дентальная адгезивная паста, каланхоэ, эктерицид, масло шиповника, облепиховое масло, Комбутек, Альгипор, мазь Оксизон, мазь Гиоксизон, метилурациловая мазь, повидон-йод в виде мази 10%, Аргосульфан**, мазь «Стелланин-ПЭГ», озонированные растительные масла (Озонид 3000) и другие средства [56,73].

Фаза реорганизации рубца и эпителизации – III фаза раневого процесса. Основной задачей лечения в 3 фазе является стимуляция репаративных процессов и эпителизации.

Рекомендуется продолжать использование лекарственных средств, стимулирующих репаративные процессы и эпителизацию раны [56].

Комментарии: основной задачей третьей фазы раневого процесса является ускорение роста эпителия и защита раны от механических повреждений. В связи, с чем, показано применение препаратов с низкой осмотической активностью: солкосерил дентальная адгезивная паста, эктерицид, метилурациловая мазь, мази Солкосерил, Актовегин, масло шиповника, облепиховое масло, озонированные масляные растворы и другие средства. Для стимулирования роста эпителия можно применять Куриозин [25,56].