Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

В 2018 г. экспертами 6-го Всемирного конгресса по ЛГ ранее общепринятый диагностический критерий ЛГ (срДЛА ≥25 мм рт.ст.) был изменен на срДЛА >20 мм рт.ст., а новыми критериями прекапиллярной ЛГ стали срДЛА >20 мм рт.ст., ДЗЛА ≤15 мм рт.ст., ЛСС >3 ед. Вуда [18]. В рекомендациях ESC/ERS 2022 г. пороговые значения для величины ЛСС снижены до 2 ед. Вуда с учетом верхнего предела нормальных значений этого показателя [12, 13] (Табл. 2). При этом следует подчеркнуть, что доказательная база в отношении эффективности/безопасности ЛАГ-специфических препаратов получена в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), в которые включались пациенты ЛАГ (группа I) при срДЛА ≥25 мм рт.ст., ДЗЛА ≤15 мм рт.ст. и ЛСС >3 ед. Вуда [12]. Необходимо динамическое наблюдение пациентов со срДЛА 21–24 мм рт.ст., ЛСС 2,1 до 2,9 ед. Вуда.

ЛСС зависит от площади поверхности тела и возраста, у лиц пожилого возраста, даже при отсутствии сердечно-сосудистой патологии, как правило, отмечаются более высокие значения [14]. Величину ЛСС необходимо учитывать для исключения повышения ДЛА за счет увеличения легочного кровотока или повышения внутригрудного давления [12]. Хотя верхней границей ДЗЛА в норме считается величина 12 мм рт.ст., в рекомендациях по ЛГ и консенсусе Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности (СН) предложен более высокий порог для диагностики СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) (ДЗЛА≥15 мм рт.ст.) [6, 12, 19]. В РКИ по изучению ЛАГ-специфической терапии использовался порог для ДЗЛА ≤15 мм рт.ст. При сохранении данной величины ДЗЛА как критерия прекапиллярной ЛГ важно иметь ввиду, что этот порог является произвольным, что требует учитывать фенотип пациента, факторы риска и данные эхокардиографии (ЭхоКГ), включая объем левого предсердия (ЛП), при установлении пре- и посткапиллярной ЛГ [12]. 

Прекапиллярная ЛГ отмечается у пациентов с ЛАГ (группа I), при патологии легких и/или гипоксемии (группа III), при обструкции легочных артерий (группа IV) и при некоторых подтипах группы V. Посткапиллярная ЛГ наблюдается при патологии левых отделов сердца (группа II), может иметь место при ЛГ группы V или изолированном поражении легочных вен или капилляров (ЛВОБ/ЛКГ). 

Посткапиллярная ЛГ определяется при повышении срДЛА >20 мм рт.ст. и ДЗЛА >15 мм рт.ст. Величина ЛСС используется для установления пациентов со значительным прекапиллярным компонентом — комбинированная пост-/прекапиллярная ЛГ (>2 ед. Вуда). Ранее для характеристики вовлечения в патологический процесс легочных артерий/артериол при посткапиллярной ЛГ помимо ЛСС рекомендовалось оценивать диастолический пульмональный градиент, как разницу между диастолическим ДЛА (ДДЛА) и ДЗЛА [15, 16, 18]. Согласно рекомендациям, ESC/ERS 2022 г. для определения прекапиллярного компонента достаточно оценки исключительно ЛСС [12]. Изолированная посткапиллярная ЛГ устанавливается при ЛСС ≤2 ед. Вуда. 

При повышении срДЛА >20 мм рт.ст. в сочетании с низким ЛСС (≤2 ед. Вуда) и ДЗЛА ≤15 мм рт.ст. у пациентов имеется ускоренный легочный кровоток и, как правило, несмотря на наличие ЛГ, последняя не соответствует критериям пре- или посткапиллярной ЛГ. Это гемодинамическое состояние может быть описано термином «неклассифицируемая ЛГ» [12]. Такие пациенты могут иметь ВПС, заболевание печени, патологию легких или гипертиреоз в качестве причины повышения срДЛА, что требует тщательной диагностики и соответствующего лечения (в частности, хирургической коррекции ВПС).

Для оценки функционального статуса больных ЛГ применяется рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1998г. функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) для больных СН (Табл. 3) [6, 12, 15, 16]. Оценка функционального класса (ФК) NYHA/ВОЗ используется для рутинной оценки статуса пациента на всех этапах оказании медицинской помощи, определения прогноза и эффективности терапии.