3.2.1. Поддерживающая терапия
Влияние поддерживающей терапии ЛАГ на выживаемость пациентов не изучалось в РКИ. Однако в рутинной практике показана эффективность оксигенотерапии при сопутствующей патологии легких или интеркуррентных заболеваниях, влияние диуретиков на симптомы правожелудочковой СН [6, 31, 49, 125].
Антикоагулянты и дезагреганты
У пациентов с ИЛАГ, НЛАГ, ЛАГ при приеме лекарственных препаратов возможно рассмотреть назначение оральных антикоагулянтов (АТХ антитромботические средства) для профилактики тромботических осложнений [6, 12, 161, 59, 159–162].
ЕОК IIbC
Комментарий. Обоснованием для назначения антикоагулянтной терапии при ЛАГ явилось выявление организованных тромбозов in situ в мелких легочных артериях в гистопатологических образцах легких пациентов с ИЛАГ [49, 159]. При ЛАГ-ВПС выявляются тромбозы аневризм ствола и ветвей ЛА [45, 118, 160]. У пациентов ЛАГ описаны нарушения свертывающей и фибринолитической системы, что свидетельствует о прокоагулянтном состоянии [6, 47].
Данные РКИ по изучению антикоагулянтной терапии при ЛАГ отсутствуют. Два метаанализа показали, что прием антикоагулянтов может улучшить выживаемость пациентов с ИЛАГ [161, 162]. По данным российского регистра, антикоагулянтная терапия назначается 61,5% больным ЛАГ, включая варфарин** (51,6%), низкомолекулярные гепарины (АТХ группа гепарина) (5,9%) и прямые оральные антикоагулянты (АТХ прямые ингибиторы тромбина, прямые ингибиторы фактора Xa) (4,2%) [51].
У пациентов ЛАГ, ассоциированной с СтЗСТ, возможно рассмотреть назначение антитромботических средств в индивидуальном порядке при наличии склонности к тромбофилии [6, 15, 16, 133].
EОК/РКО IIbC
Комментарий. Данные регистров и метаанализов показали, что назначение оральных антикоагулянтов при ЛАГ, связанной с ССД, связано с риском кровотечений [12, 47, 129].
Не рекомендуется рутинное назначение антитромботических средств пациентам с портопульмональной гипертензией и ЛАГ, ассоциированной ВИЧ-инфекцией [6, 12, 15, 16].
ЕОК IIIC
Комментарий. У пациентов с портопульмональной гипертензией часто выявляется гипокоагуляция за счет нарушения синтеза/деградации факторов свертывания и тромбоцитопении [47, 49]. У пациентов с циррозом печени источником кровотечения могут быть расширенные вены пищевода и геморроидальные вены. Эффективность и безопасность совместного назначения антитромботических средств и противовирусных препаратов системного действия мало изучены у пациентов с ВИЧ-инфекцией [15].
Не рекомендуется антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К пациентам с ЛАГ, ассоциированной с ВПС, при отсутствии других показаний [6, 15, 48].
ЕОК IIIC
Комментарий. РКИ по применению антитромботических средств у пациентов с ЛАГ-ВПС отсутствуют. Прием антикоагулянтной терапии связан с повышенным риском кровотечения: у пациентов с ВПС отмечаются нарушения синтеза/деградации факторов свертывания и тромбоцитопения. У пациентов с ВПС источником кровотечения могут быть расширенные бронхиальные артерии. Назначение антитромботических средств не оказывало существенного влияния на выживаемость пациентов с синдромом Эйзенменгера [48, 165]. Назначение антитромботических средств может рассматриваться при наличии артериальных/венозных тромбозов, фибрилляции/трепетания предсердий, правожелудочковой СН [6, 160, 161].
Не рекомендуется назначение прямых ингибиторов тромбина, прямых ингибиторов фактора Xa пациентам с ЛАГ, имеющим фибрилляцию предсердий, в связи с отсутствием подтверждения их эффективности [6, 15, 16].
РКО IIIC
Не рекомендуется назначение антиагрегантов, кроме гепарина, пациентам с ЛАГ при отсутствии дополнительных показаний в связи с отсутствием подтверждения их эффективности [15, 16, 44].
РКО IIIC
Диуретики
Пациентам с ЛГ рекомендуется терапия «петлевыми» диуретиками при задержке жидкости или клинических проявлениях отечного синдрома [6, 12, 15, 16].
ЕОК IC
Комментарий. Правожелудочковая СН связана с задержкой жидкости, снижением почечного кровотока и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [19, 49]. РКИ по применению диуретиков у пациентов ЛАГ отсутствуют, однако клинический опыт показывает отчетливое улучшение симптоматики при назначении «петлевых» диуретиков пациентам с застойной СН. Целесообразно сочетание «петлевых» диуретиков (фуросемид**, торасемид) с антагонистами альдостерона (спиронолактон**, эплеренон), при выраженном застое — с ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид**) [16, 159, 163]. У пациентов, получающих терапию диуретиками, следует регулярно осуществлять измерение массы тела и определение объема мочи, исследование артериального давления, исследвоыание уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови. В условиях выраженной системной гипотонии и анасарки целесообразно введение фуросемида** внутривенно капельно под контролем артериального давления, центрального венозного давления и почасового диуреза. При наличии показаний может обсуждаться назначение вазопрессоров под контролем гемодинамики в условиях реанимационного отделения.
Оксигенотерапия
Рекомендуется проводить оксигенотерапию пациентам с ЛАГ при стойком снижении парциального давления кислорода в крови менее 8 кПа (менее 60 мм рт.ст.) или при насыщении крови кислородом ≤92% в покое при дыхании атмосферным воздухом [6, 12, 47, 125].
ЕОК IC
Комментарий. Оксигенотерапия способствует снижению ЛСС, увеличению СИ и улучшению переносимости физических нагрузок у пациентов ЛАГ, однако достоверные данные о положительном влиянии на течение заболевания отсутствуют. Большинство пациентов ЛАГ при отсутствии открытого овального окна, за исключением случаев ВПС и легочно-системных шунтов, имеют легкую степень артериальной гипоксемии в покое. У пациентов с синдромом Эйзенменгера длительная оксигенотерапия не влияет на естественное течение ЛАГ. Гипоксемия может быть обусловлена сопутствующей патологией легких, лечение которой в сочетании с оксигенотерапией благоприятно влияет на течение и переносимость физических нагрузок у пациентов ЛАГ. Назначение оксигенотерапии может рассматриваться для улучшения симптоматики и уменьшения десатурации при физической нагрузке [6, 12, 159]. Ночную оксигенотерапию следует проводить пациентам с десатурацией во время сна ≤90% [125].
Сердечные гликозиды и другие сердечно-сосудистые препараты (АТХ препараты для лечения заболеваний сердца)
Рекомендуется назначение дигоксина** пациентам с ЛГ для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий [6, 15, 16, 159].
ЕОК IB
Комментарий. Эффективность дигоксина** у больных ЛАГ показана в открытых нерандомизированных исследованиях. Его назначение позволяет замедлить желудочковый ритм у пациентов ЛАГ с тахисистолической формой фибрилляции предсердий [12, 49].
Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, валсартан+сакубитрил, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа, бета-адреноблокаторы, ивабрадин** для лечения пациентов ЛАГ [6, 12, 16, 49].
ЕОК IIIC
Комментарий. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о пользе и безопасности вышеперечисленных классов препаратов у пациентов с ЛАГ. Назначение рассматривается в соответствии с показаниями при наличии сопутствующей патологии с учетом возможного снижения СВ вследствие гипотонии и брадикардии.
Анемия и железодефицитное состояние
Рекомендуется проводить коррекцию дефицита железа и лечение анемии у пациентов с ЛГ для профилактики прогрессирования заболевания [6, 12, 15].
ЕОК IC
При отсутствии анемии рекомендовано рассмотреть коррекцию дефицита железа у пациентов ЛАГ [12].
ЕОК IIaC
Комментарий. У пациентов с ЛАГ дефицит железа ассоциируется с нарушением функции миокарда, повышенным риском клинического ухудшения и смертности независимо от тяжести анемии [12, 15]. Дефицит железа устанавливается при уровне сывороточного ферритина <100 мкг/л или 100–299 мкг/л при насыщении трансферрина <20%. Железодефицитные состояния выявляются у 43% пациентов с ИЛАГ, 46% пациентов с ЛАГ, ассоциированной с ССД, у 56% пациентов с синдромом Эйзенменгера [12, 165]. У всех пациентов ЛАГ рекомендуется проводить регулярный мониторинг состояния железа (исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование насыщения трансферрина железом). РКИ по сравнению эффективности пероральных и внутривенных форм препаратов железа у пациентов с ЛАГ отсутствуют. Эффективность препаратов, содержащих железа (АТХ B03A) может быть снижена у пациентов с ЛАГ [166, 167].