3.2.2.7.3. Последовательная комбинированная терапия
Большинство РКИ проводилось в режиме последовательной комбинированной терапии, что отражает концепцию увеличения объема ЛАГ специфической терапии при недостижении критериев низкого риска летальности [49, 125, 187].
Рекомендуется осуществлять эскалацию ЛАГ-специфической терапии на основании данных оценки риска смертности и общих лечебных стратегий [12].
ЕОК IС
Рекомендовано назначение мацитентана** пациентам с ЛАГ, не достигшим целей лечения при назначении ИФДЭ-5 или ингаляционного илопроста, для снижения риска заболеваемости/смертности [6, 12, 15, 16, 335].
ЕОК IB
Комментарий. В РКИ SERAPHIN 63,7% пациентов с ЛАГ получали базовую специфическую терапию, преимущественно ИФДЭ-5, 5,4% пациентов — аналогами простациклина. На фоне последовательной комбинированной терапии, включавшей мацитентан** риск неблагоприятных событий (госпитализации, смерть, ухудшение течения ЛАГ, трансплантация/атриосептотомия) снижался на 38% (р=0,009) [50].
Пациентам с ИЛАГ, НЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарственных препаратов/токсинов рекомендуется добавление селексипага** для снижения риска заболеваемости/смертности при достижении промежуточного риска на фоне терапии ИФДЭ-5 и/или АЭР [12, 183, 193].
ЕОК IB
Комментарий. В РКИ GRIPHON риск неблагоприятных событий снижался на 37% в группе пациентов, получавших селексипаг** в дополнение к терапии ИФДЭ-5 и АЭР (n=179) по сравнению с группой, получавшей двойную комбинированную терапию (n=197) [183]. Риск неблагоприятных событий за 30-месячный период наблюдения в РКИ GRIPHON уменьшался на 63% у пациентов со II ФК (ВОЗ) на фоне последовательной тройной терапии (n=55) по сравнению с двойной ЛАГ-специфической терапией (n=60). Наибольшее снижение риска неблагоприятных событий регистрировался при назначении селексипага** в качестве второго или третьего препарата по отношению к ИФДЭ-5 и/или АРЭ у пациентов низкого риска и в течение первых 6 месяцев после установления диагноза [193, 194].
Рекомендовано назначение риоцигуата** больным ЛАГ, не достигшим целей лечения при назначении бозентана**, для улучшения переносимости физической нагрузки [6, 15, 16, 177].
ЕОК IB
Для улучшения переносимости физической нагрузки рекомендовано рассмотреть добавление ингаляционного илопроста к бозентану** [6, 15, 16, 195, 196].
ЕОК IIaB
Для улучшения переносимости физической нагрузки рекомендовано рассмотреть добавление ингаляционного илопроста к амбризентану** или мацитентану** [6, 15, 16].
ЕОК IIbC
Для улучшения переносимости физической нагрузки рекомендовано рассмотреть добавление амбризентана** к ИФДЭ-5 или риоцигуату** [197, 198].
ЕОК IIbС
Для улучшения переносимости физической нагрузки рекомендовано рассмотреть добавление мацитентана** к риоцигуату** [187, 199].
ЕОК IIbС
Для улучшения переносимости физических нагрузок рекомендовано рассмотреть добавление тадалафила к бозентану** [12, 335].
РКО IIаC
Добавление бозентана** к силденафилу не рекомендуется для снижения риска заболеваемости/смертности [12, 15].
ЕОК IIIB