2.5. Иные диагностические исследования
2.5.1. Генетическое обследование
Пациентам с ИЛАГ, НЛАГ, ЛАГ при приеме препаратов, подавляющих аппетит, [анорексигены], а также бессимптомным родственникам первой линии пациентов ЛАГ с выявленными мутациями следует рассмотреть проведение идентификации генов, идентификации генов методом полимеразной цепной реакции [генетическое тестирование] в индивидуальном порядке [6, 12,15].
РКО IIaB
Комментарий. Учитывая низкую доступность для пациентов ЛАГ в нашей стране, генетическое обследование рассматривается в качестве дополнительного метода обследования. В плане генетического консультирования осуществляется идентификация генов, идентификация генов методом полимеразной цепной реакции — скрининг мутаций BMPR2, ACVRL1, ENG и более редких мутаций (KCNK3, CAV1) [41, 42]. Пациентов со спорадической или семейной формой ЛВОБ/ЛКГ следует обследовать на наличие EIF2AK4-мутаций. При выявлении биаллельной EIF2AK4-мутации возможно подтвердить диагноз ЛВОБ/ЛКГ без гистологического исследования [93].
Ввиду возможного влияния результата тестирования на психологическое состояние больного консультирование пациентов проводится мультидисциплинарной командой, включающей специалиста по ЛГ, медицинского генетика, медицинского психолога. Все пациенты со спорадическими (ИЛАГ) и семейными формами ЛАГ; ЛАГ при приеме препаратов, угнетающих аппетит [анорексигенные средства] должны быть проинформированы о возможности наследственного заболевания и о повышенном риске развития ЛАГ у членов семьи в случае носительства мутации [6, 12, 41]. При невозможности идентификации генов, идентификации генов методом полимеразной цепной реакции [генетическое тестирование] члены семьи должны быть проинформированы о ранних признаках и симптомах ЛАГ для своевременного установления диагноза [15].
2.5.2. Диагностический алгоритм
Алгоритм обследования пациентов с одышкой и другими симптомами/признаками, вызывающими подозрение на наличие ЛГ, включает первичное обследование по месту жительства с целью отбора пациентов для специализированного дообследования в экспертном центре (Рисунок 1 Приложение Б). Российские эксперты адаптировали диагностический алгоритм рекомендаций ESC/ERS 2022 г. с учетом особенностей клинической практики в нашей стране. Пациенты с высоким риском ЛАГ (СтЗСТ, ВПС, портальная гипертензия, ВИЧ-инфекция) или ХТЭЛГ (перенесенная ТЭЛА, наличие факторов риска), при наличии средней/высокой вероятности ЛГ по данным ЭхоКГ должны незамедлительно направляться в экспертный центр [16, 17].
Для улучшения ранней диагностики ЛАГ и ХТЭЛГ, как заболеваний с крайне неблагоприятным прогнозом, применяется комплексный подход: (1) скрининг в бессимптомных группах высокого риска, включая пациентов с ССД (распространенность: 5–19%), носителей мутации BMPR2 (14–42%), ближайших родственников пациентов с НЛАГ, пациентов, проходящих обследование перед трансплантацией печени (2–9%) [12]; (2) раннее выявление у пациентов с симптомами в группах риска: при портальной гипертензии [127], ВИЧ-инфекции (0,5%) [128], СтЗСТ без ССД, при которых отмечаются низкие показатели распространенности ЛАГ, что обосновывает отсутствие необходимости скрининга у бессимптомных больных [129].
Системная склеродермия
Рекомендуется проведение ежегодной оценки риска развития ЛАГ у пациентов с ССД [12, 16, 129].
ЕОК IB
Комментарий. Факторы риска ЛАГ при ССД включают: (1) клинические и демографические факторы (одышка, сухость кожи, синдром Рейно, дигитальные язвы, пожилой возраст, мужской пол); (2) результаты обследования (повышение титра антинуклеарных антител, легкая степень ИЗЛ, снижение DLCO, повышение соотношения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) к DLCO или исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови [130, 131].
У взрослых пациентов с длительностью системной склеродермии >3 лет при ФЖЕЛ ≥40% и DLCO <60%, для выявления бессимптомной ЛАГ рекомендуется использовать алгоритм DETECT [132].
ЕОК IB
У пациентов с ССД следует оценивать риск ЛАГ на основании анализа выраженности одышки, данных ЭхоКГ, исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови [130, 131].
ЕОК IIaB
Комментарий. Разработано несколько алгоритмов скрининга с использованием комбинации клинических признаков, данных ЭхоКГ, исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови, для отбора пациентов ССД, требующих проведения ЧВКС [132]. Программы скрининга позволяют выявить ЛАГ на ранних стадиях заболевания при менее выраженных гемодинамических нарушениях и достижении лучшей выживаемости пациентов [133, 134]. Применение модели, включающей клинические симптомы, DLCO и уровень NT-proBNP, позволяет выявить пациентов с крайне низкой вероятностью ЛАГ, которые не требуют дальнейшего обследования [12].
У пациентов с перекрестными заболеваниями соединительной ткани следует рассмотреть ежегодную оценку риска развития ЛАГ [12].
ЕОК IIаC
Группы риска ЛАГ
Рекомендуется проведение ежегодного скрининга у носителей мутаций, вызывающих ЛАГ, и у ближайших родственников пациентов с НЛАГ [12].
ЕОК IВ
Комментарий. В перечне мутаций, которые ассоциированы с развитием ЛАГ опыт скрининга, как правило, ограничивается носителями мутации BMPR2 с риском развития ЛАГ в течение жизни 20% при более высокой пенетрантности при носительстве у женщин (42%) по сравнению с мужчинами (14%) [135]. Бессимптомным родственникам с выявленными мутациями, вызывающими ЛАГ, наиболее часто с целью скрининга предлагается ежегодная ЭхоКГ [25, 26]. Скрининговый алгоритм включает ЭКГ, исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови, исследование диффузионной способности легких, ЭхоКГ, эргоспирометрию и, при необходимости, ЧВКС [136].
Рекомендуется проведение скрининга пациентам через 3–6 месяцев после коррекции ВПС с помощью клинической оценки, ЭхоКГ и ЭКГ и в ходе долгосрочного наблюдения [16, 17].
ЕОК IВ
Пациентам, направленным на трансплантацию печени, рекомендуется проведение ЭхоКГ для скрининга ЛГ [16, 17].
ЕОК IС
У пациентов с симптомами ЛГ при наличии СтЗСТ, портальной гипертензии, ВИЧ инфекции следует рассмотреть проведение ЭхоКГ, исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови, исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков и/или эргоспирометрии для скрининга ЛАГ [12].
ЕОК IIaВ
Комментарий. Скрининг проводится для выявления бессимптомных лиц из группы риска ЛАГ. Инструменты, используемые для скрининга ЛГ, включают ЭКГ, ЭхоКГ [12]. При СтЗСТ без ССД возможно применять соотношение ФЖЕЛ/DLCO и данные эргоспирометрии [12, 129]. Среди лабораторных тестов следует применять исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови [12].
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Пациентам с персистирующей или впервые возникшей одышкой или ухудшением переносимости физической нагрузки после перенесенной ТЭЛА рекомендуется проведение дальнейшего диагностического обследования для исключения хронической тромбоэмболической болезни легких или хронической тромбоэмболической легочной гипертензии [12, 16, 123].
ЕОК IC
Комментарий. Подходы к раннему выявлению ХТЭЛГ после острой ТЭЛА основаны на выявлении пациентов с повышенным риском развития заболевания [38]. Дальнейшее диагностическое обследование целесообразно у бессимптомных пациентов с факторами риска ХТЭЛГ через 3–6 месяцев после перенесенной ТЭЛА [44, 123].
Рекомендуется незамедлительное направление в экспертный центр пациентов с симптомами ЛГ после перенесенной ТЭЛА при наличии дефектов перфузии легких спустя три месяца эффективной антикоагулянтной терапии после оценки результатов ЭхоКГ, уровня BNP/NT-proBNP и/или эргоспирометрии [12].
ЕОК IC
Комментарий. У пациентов с персистирующей или вновь возникшей одышкой после ТЭЛА применяются ЭхоКГ для оценки вероятности ЛГ и сцинтиграфия легких перфузионная для выявления стойких дефектов перфузии. При подозрении на ХТЭЛГ ЭхоКГ является методом первой линии для пациентов с симптомами [52, 125]. Стойкие дефекты перфузии после острой ТЭЛА сохраняются почти у 50% пациентов, однако их клиническая значимость остается неясной [12, 38, 136]. У пациентов с симптомами при доказанном тромботическом поражении легочных артерий диагностируется ХТЭЛГ или ХТЭБЛ при отсутствии ЛГ [85].
Появляются данные о возможности использования компьютерно-томографической ангиографии легочных сосудов, МРТ легких, МРТ органов грудной клетки. Для исключения ХТЭЛГ могут быть использованы Лейденские критерии с целью обоснования дальнейшего обследования [38, 137]. Эргоспирометрия позволяет выявить характерные признаки ограничения физической работоспособности. Для раннего выявления ХТЭЛГ оптимально обследование пациентов с симптомами через 3–6 месяцев после острой ТЭЛА, что совпадает с рутинной оценкой после начала антикоагулянтной терапии, однако может рассматриваться и более ранняя оценка у пациентов с клиническим ухудшением [38]. Пациентам с симптомами ЛГ после острой ТЭЛА следует проводить комплексные программы скрининга, хотя до настоящего времени оптимальная стратегия остается неопределенной, что требует проведения международных многоцентровых исследований [12].