Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

3.2.2.3. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа

В патогенезе ЛАГ доказана роль сигнального пути NO-рГЦ-циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ): эффекты оксида азота реализуются путем активации рГЦ и увеличения синтеза цГМФ, регулирующего релаксацию гладкомышечных клеток сосудов, проницаемость эндотелия, процессы пролиферации и воспаления, агрегацию тромбоцитов [49, 125]. В сосудах легких пациентов с ЛАГ значительно повышен уровень фосфодиэстеразы 5-го типа — фермента, нивелирующего эффекты цГМФ, как вторичного мессенджера NO.

Силденафил — первый ИФДЭ-5, одобренный для лечения пациентов с ЛАГ [15, 16]. В 4-х РКИ у пациентов с ЛАГ препарат продемонстрировал положительное влияние на переносимость физических нагрузок, ФК (ВОЗ), гемодинамические параметры [6, 12, 173]. Препарат назначается в дозе 20 мг три раза в день. Большинство побочных эффектов силденафила выражены в легкой или умеренной степени и, в основном, связаны с вазодилатацией (головная боль, гиперемия лица, носовое кровотечение) [173, 174]. В плане межлекарственных взаимодействий следует учитывать риск многократного увеличения концентрации силденафила на фоне приема высокоактивной антиретровирусной терапии. У пациентов, получающих ингибиторы протеаз, сообщалось о значительном повышении концентраций ИФДЭ-5, что требует назначения в низких дозах с тщательным контролем потенциальных побочных эффектов, включая гипотонию [175]. Однако в рутинной практике изменения дозирования силденафила у пациентов с ЛАГ-ВИЧ, как правило, не требуется. Совместное применение силденафила, молсидомина, органических нитратов и риоцигуата** противопоказано из-за риска гипотензии и синкопальных состояний [6, 12, 174].

Рекомендовано назначение силденафила для улучшения переносимости физических нагрузок и функционального статуса пациентов с ЛАГ [6, 12, 15, 16].

Тадалафил — пероральный ИФДЭ-5 для приема один раз в сутки (период полувыведения 17,5 часов) [5]. В РКИ PHIRST у 406 пациентов с ЛАГ, получавших тадалафил в дозах до 40 мг в сутки (53% находились на базовой терапии бозентаном), показаны положительные эффекты лечения на переносимость физических нагрузок, выраженность симптоматики, показатели гемодинамики с увеличением времени до клинического ухудшения [12, 16, 331, 335]. 

Профиль НЯ сопоставим с таковым при применении силденафила. Однако в исследовании SITAR у 35 пациентов с ЛАГ показано, что перевод с силденафила на тадалафил сопровождался большей удовлетворенностью пациентов качеством лечения. Это позволяет рассматривать такую замену у пациентов с выраженными побочными эффектами на фоне приема силденафила [332]. Рекомендованная доза составляет 20–40 мг однократно в сутки [12, 16]. Следует назначать тадалафил в низких дозах с тщательным контролем потенциальных побочных эффектов, включая гипотонию.

Рекомендовано назначение тадалафила для улучшения переносимости физических нагрузок и функционального статуса пациентов с ЛАГ II–III ФК [12, 331].