Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

3.2.2.7. Стратегии специфической терапии

3.2.2.7.1. Стартовая монотерапия

БКК в высоких дозах — оптимальный выбор стартовой терапии для пациентов ИЛАГ/НЛАГ/ЛАГ при приеме лекарственных препаратов с положительным тестом на вазореактивность (Рисунок 2, Приложение Б1, раздел 3.2.2.1.) [6, 12, 15, 16]. Важной задачей является тщательное динамическое наблюдение за больными через 3–4 месяца с целью своевременной коррекции терапии при недостижении оптимальных результатов лечения (раздел 3.2.2.1.). При реализации целей лечения в индивидуальном порядке следует рассмотреть последующие визиты наблюдения каждые 3–12 месяцев [16].

С учетом спектра одобренных ЛАГ-специфических препаратов и особенностей лекарственного обеспечения в регионах РФ представляется целесообразным применять стратегию начальной комбинированной терапии у больных ЛАГ промежуточного риска. У больных ЛАГ низкого риска после назначения начальной монотерапии следует тщательно контролировать результаты лечения с целью своевременной эскалации в режиме ранней последовательной терапии не позднее 3–4 месяцев после начала лечения.

Комментарий. Стратегия стартовой монотерапии, включающей АЭР, ИФДЭ-5, риоцигуат** или селексипаг**, может рассматриваться у пациентов ЛАГ (ИЛАГ/НЛАГ, ЛАГ при приеме лекарственных препаратов) при отрицательном вазореактивном тесте; а также при резидуальной ЛАГ после коррекции простых системно-легочных шунтов, ЛАГ-СтЗСТ низкого риска (Таблица А3.7, раздел 3.2.2.2–3.2.2.6.) [6, 15, 16]. По данным современных регистров, доля пациентов низкого риска при установлении диагноза ЛАГ варьирует от 12,3% до 23% [138–140]. При оценке кумулятивной выживаемости пациентов ЛАГ низкого риска, получавших стартовую монотерапию и двойную комбинированную терапию, по данным Французского регистра, достоверных различий выявлено не было [184]. 

Комментарий. При выборе стартовой стратегии лечения пациентов ИЛАГ/НЛАГ/ЛАГ при приеме лекарств и ЛАГ-СтЗСТ в рекомендациях ESC/ERS 2022 г. впервые предлагается стратификации на две когорты в зависимости от наличия или отсутствия сердечнолегочной коморбидности [12]. В 2018 г. этот подход был предложен экспертами Кельнского консенсуса: среди пациентов с указанными формами ЛАГ выделяется классический фенотип прекапиллярной ЛГ без коморбидности и фенотип с заболеваниями левых отделов сердца и ассоциированными состояниями (>3 факторов риска патологии левых отделов сердца: сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония, фибрилляция предсердий) или патологией легких (наличие гипоксемии, значительный стаж курения, факторы риска заболеваний легких, ОФВ1<60%, ФЖЕЛ<70%; DLCO<45%) [9, 188]. Для пациентов ЛАГ с коморбидными состояниями, как правило старшей возрастной группы независимо от риска летальности, предложено использовать монотерапию с последующей оценкой эффективности и индивидуальным решением о назначении последовательной комбинированной терапии (Рисунок 2, Приложение Б1) [12]. 

Комментарий. Назначение стартовой комбинированной ЛАГ-специфической терапии у пациентов с ИЛАГ/НЛАГ/ЛАГ, ассоциированной с приемом лекарственных препаратов, ЛАГ-СтЗСТ старших возрастных групп при наличии сердечно-легочной коморбидности не показало результатов, наблюдаемых у более молодых классических пациентов с ЛАГ [189]. Следует отметить, что значимая сопутствующая патология, включая заболевания сердца и легких, традиционно являлась критерием исключения для участия пациентов во всех РКИ по оценке эффективности/безопасности ЛАГ-специфической терапии [6, 189, 190]. По данным регистра COMPERA, 35,8% больных ИЛАГ имели патологию левых отделов сердца и 51,6% — заболевания легких [139]. По сравнению с пациентами без сердечно-легочной коморбидности у больных с патологией левых отделов сердца или легких отмечается худший ответ на ЛАГ-специфическую терапию и меньшая вероятность достижения статуса низкого риска, более высокий риск прекращения лечения по причине неэффективности или плохой переносимости и смертности [12].

Комментарий. С учетом выраженной гетерогенности популяции пациентов, исходно стратифицированных в группу низкого риска и возможности прогрессирования ЛАГ следует обеспечить тщательное наблюдение за больными каждые 6–12 месяцев с целью своевременной коррекции терапии [15, 185]. По данным метаанализа зарубежных регистров, у пациентов ЛАГ с исходным I–II ФК через три года наблюдения летальность составила 22% [186].

Стратегия стартовой монотерапии предпочтительна у пациентов с ЛАГ-ВИЧ, портопульмональной ЛАГ, при синдроме Эйзенменгера с учетом отсутствия данных о влиянии стартовой комбинированной терапии на выживаемость и прогрессирование ЛАГ (раздел 4.1) [9, 12]. Стратегия монотерапии может быть обоснована критериями безопасности: у пациентов с подозрением или высокой вероятностью ЛВОБ/ЛКГ, а также при возможных противопоказаниях, например, тяжелой патологии печени [15]. При назначении начальной комбинированной ЛАГ-специфической терапии следует учитывать организационные, юридические и другие формальности, приводящие к сложностям лекарственного обеспечения в регионах РФ [187].