Рекомендуется проведение легочной тромбэндартерэктомии технически операбельным пациентам с ХТЭЛГ [12, 15, 38, 44, 273, 283].
ЕОК IВ
Комментарий. В отличие от хирургической эмболэктомии при острой ТЭЛА, пациентам ХТЭЛГ проводится билатеральная эндартерэктомии из ветвей ЛА в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения [284, 288–291]. Послеоперационный реперфузионный отек может потребовать проведения веноартериальной ЭКМО [38, 44, 292].
У многих пациентов ХТЭЛГ применяются комбинированные подходы лечения — сочетание ЛЭЭ, эндоваскулярного и медикаментозного лечения, при этом выбор методов и их последовательности определяется анатомическим вариантом поражения ЛА, выраженностью нарушений гемодинамики МКК, профилем сопутствующей патологии [52, 273, 293–296]. В случае отказа от операции у потенциально операбельного больного с проксимальным вариантом поражения ЛА (главные и долевые ветви ЛА) пятилетняя выживаемость значительно снижается и составляет 53% против 83% у пациентов после ЛЭЭ [297]. Накоплен некоторый опыт, свидетельствующий об эффективности ЛЭЭ у пациентов с ХТЭБЛ в плане улучшения толерантности к физическим нагрузкам, при этом решение о необходимости оперативного лечения должно приниматься с тщательным анализом соотношения риск/польза [12, 38, 44, 273].
Пациентам с ХТЭЛГ через 3–6 месяцев после легочной тромбэндартерэктомии рекомендуется проведение комплексного обследования, включая проведение чрезвенозной катетеризации сердца [6, 38, 123, 273].
ЕОК IC
Комментарий. Оценку эффективности ЛЭЭ следует проводить через 3–6 месяцев после оперативного лечения с оценкой гемодинамики МКК. Резидуальная ЛГ после ЛЭЭ развивается у 25–36% пациентов. Основываясь на данных небольшого числа наблюдательных исследований и РКИ, оценивающих эффективность ЛАГ-специфической терапии, критериями резидуальной ЛГ после ЛЭЭ следует считать: срДЛА >25 мм рт.ст., ДЗЛА <15 мм рт.ст. и ЛСС >4 ед. Вуда [294–296, 298, 299]. По заключению российских экспертов, в качестве критериев резидуальной ЛГ после ЛЭЭ целесообразно применять принятые критерии прекапиллярной ЛГ: срДЛА >25 мм рт.ст., ДЗЛА <15 мм рт.ст. и ЛСС >3 ед. Вуда.
Дальнейшее наблюдение пациентов должно осуществляться ежегодно с выполнением неинвазивной стратификации риска [300–302].
Рекомендуется пожизненное назначение антитромботических средств в терапевтических дозах всем пациентам с ХТЭЛГ для профилактики рецидива венозных тромбоэмболических событий [12, 38, 128, 273].
ЕОК IC
Не рекомендуется назначение ПОАК пациентам с ХТЭЛГ в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности [12, 38, 128, 273].
РКО IIIC
Комментарий. Пациентам с ХТЭЛГ показана пожизненная антикоагулянтная терапия. С учетом отсутствия данных РКИ, сравнивающих эффективность применения антагонистов витамина К (АВК) и ПОАК, приоритет в назначении должен отдаваться АВК (при условии оптимальной приверженности пациента терапии и возможности контроля международного нормализованного отношения (МНО) с целевыми значениями 2,5–3,5. Это мнение экспертов поддержано данными нескольких наблюдательных исследований, свидетельствующих о большей частоте повторных тромбозов при использовании ПОАК при сравнении с применением АВК у пациентов с ХТЭЛГ [38, 303, 304]. У пациентов с ХТЭБЛ решение о длительной антикоагулянтной терапии принимается индивидуально после дообследования и оценки риска повторного эпизода венозного тромбоза [38, 275].
Рекомендуется пожизненный прием антитромботических средств в виде антагонистов витамина К пациентам с ХТЭЛГ и подтвержденным антифосфолипидным синдромом [12, 38, 275].
ЕОК IC
Комментарий. Пациентам ХТЭЛГ в случае подтверждения антифосфолипидного синдрома назначается антикоагулянтная терапия АВК, поскольку при применении ПОАК имеется риск рецидива венозных тромбоэмболий [305, 306].
Назначение ЛАГ-специфической терапии рекомендуется пациентам с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ при срДЛА ≥25 мм рт.ст. и ЛСС ≥3 ед. Вуда в соответствии с доказательной базой по применению препаратов [12, 44].
РКО IА
Комментарий. Эффективность препаратов, одобренных для лечения ЛАГ, у пациентов с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ в настоящее время доказана исключительно у пациентов со срДЛА ≥25 мм рт.ст. и ЛСС ≥3 ед. Вуда [44, 52].
Рекомендуется назначение стимулятора рГЦ — риоцигуата** пациентам с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ для улучшения переносимости физических нагрузок и гемодинамических показателей [297].
ЕОК IВ
Комментарий. Терапия риоцигуатом** в течение 16 недель у неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ (при невозможности выполнение ЛЭЭ) или у больных с резидуальной ЛГ после ЛЭЭ (n=261) по результатам исследования CHEST-1 приводила к улучшению дистанции в ТШХ и параметров гемодинамики, включая снижение ЛСС [297].
Рекомендовано рассмотреть возможность off-label применения препаратов, одобренных для лечения ЛАГ у неоперабельных больных с ХТЭЛГ [12, 38, 44, 306–308].
ЕОК IIbВ
Рекомендовано рассмотреть возможность комбинированной специфической терапии у пациентов с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ [12, 38, 44, 306–308].
ЕОК IIbС
Комментарий. АЭР, ИФДЭ-5, аналоги ПЦ у больных ХТЭЛГ не доказали эффективность в проведенных РКИ, поэтому могут использоваться off-label для терапии неоперабельных пациентов или больных с резидуальной ЛГ после ЛЭЭ, в том числе в составе комбинированной терапии [188, 309, 310]. В Евразийских рекомендациях по лечению ХТЭЛГ с учетом результатов РКИ в спектре дополнительных специфических препаратов, одобренных для лечения ЛАГ, рекомендуются:
- ингаляционный #илопрост 10 мкг каждые 3–4 часа через контур ИВЛ до 8 ингаляций в сутки в течение 3–4 суток с последующим назначением при сохранении резидуальной ЛГ пероральной специфической терапии, как препарат 2-го выбора;
- #мацитентан** 10 мг 1 раз в сутки или силденафил 60 мг/сутки как препараты 3-го выбора;
- назначение комбинированной терапии, включающей риоцигуат** или ИФДЭ-5 в сочетании с АЭР или ингаляционным илопростом рассматривается у неоперабельных пациентов при невозможности проведения БАП ЛА [44, 306, 308].
Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения баллонной ангиопластики легочной артерии у пациентов с неоперабельной/резидуальной ЛГ после легочной тромбэндартерэктомии в экспертном центре ЛГ [12, 15, 16, 38].
ЕОК IВ
Комментарий. Поэтапная БАП ЛА у неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ при невозможности выполнения ЛЭЭ, у больных с резидуальной ЛГ после ЛЭЭ продемонстрировала высокую эффективность в виде улучшения параметров гемодинамики (снижения ЛСС на 49–66%), функции ПЖ и физической работоспособности пациентов [285–287, 310–316]. Решение о необходимости проведения БАП ЛА принимается в рамках мультидисциплинарного подхода, БАП ЛА должна выполняться опытным врачом по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению в экспертных центрах с опытом ведения пациентов ХТЭЛГ.
При выполнении эндоваскулярного лечения у пациентов с неоперабельной/резидуальной ЛГ после легочной тромбэндартерэктомии рекомендуется поэтапное вмешательство на ограниченном числе ветвей легочной артерии для снижения риска осложнений [12, 15, 16, 38].
ЕОК IВ
Комментарий. Наиболее частыми осложнениями БАП ЛА являются перфорация сосуда и тяжелое реперфузионное поражение легких [317–319]. Количество необходимых этапов БАП ЛА для получения положительного гемодинамического результата зависит от анатомического варианта поражения ЛА и опыта врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению [320].
Рекомендуется рассмотреть возможность комбинированного лечения в виде сочетания или последовательного применения баллонной ангиопластики легочных артерий и специфической медикаментозной терапии у пациентов с неоперабельной/резидуальной ХТЭЛГ [12, 15, 44].
ЕОК IIаC
Комментарий. Для снижения частоты и выраженности реперфузионного поражения легких, согласно мнению экспертов, основанном на результатах РКИ RACE при ЛСС >4 ед. Вуда целесообразно применение риоцигуата** перед проведением сессий БАП ЛА [298, 311].
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения эндоваскулярного лечения в условиях экспертного центра ЛГ у технически операбельных пациентов с ХТЭЛГ в случае, если проведение легочной тромбэндартерэктомии сопряжено с высоким периоперационном риском [12, 313, 315].
ЕОК IIbC
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения легочной тромбэндартерэктомии или БАП ЛА у симптомных пациентов с ХТЭБЛ на индивидуальной основе с учетом анатомического поражения легочной артерии в условиях экспертного центра ЛГ [12, 15, 44].
ЕОК IIаC
Комментарий. Решение о проведении ЛЭЭ или БАП ЛА у пациентов ХТЭБЛ принимается в условиях экспертного центра ЛГ с тщательной оценкой соотношения риск/польза [38, 128, 273].
Рекомендуется рассмотреть возможность применения ЛАГ-специфической терапии в течение 2–3 месяцев у операбельных пациентов с тяжелыми нарушениями гемодинамики в качестве предоперационной подготовки перед выполнением легочной тромбэндартерэктомии, если проведение легочной тромбэндартерэктомии сопряжено с высоким периоперационным риском [44, 52].
ЕОК IIbC
Комментарий. В зарубежной практике считается, что применение ЛАГ-специфической терапии может быть отсрочкой оперативного лечения [321], однако по данным российского регистра почти 80% имеют ФК III-IV, проявления тяжелой ХСН (44,1%) [274], что обозначает возможность рассматривать назначение ЛАГ-специфической терапии технически операбельным больным ХТЭЛГ в течение 2–3 мес. в рамках предоперационной подготовки для улучшения функционального и гемодинамического статуса.
Алгоритм лечения ХТЭЛГ представлен на рисунке 4 (Приложение Б1).