5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендуется оценка клинического статуса у всех пациентов ЛАГ с определением функционального класса (ВОЗ) каждые 6–12 месяцев и через 3–6 месяцев после коррекции ЛАГ-специфической терапии или при клиническом ухудшении [6, 12, 15, 16].
ЕОК IC
Комментарий. Оценка клинического статуса у каждого пациента необходима для оценки тяжести состояния/стратификации риска и выполняется врачом на каждом визите. Следует последовательно оценить динамику жалоб больного (выраженность одышки, наличие синкопальных состояний, болей в груди, периферических отеков, наличие/характер нарушений ритма сердца), изменение толерантности к физической нагрузке, а также приверженность к рекомендуемой терапии. Пациентам ЛАГ с ФК III–IV (ВОЗ) следует рекомендовать ведение дневника артериального давления, пульса, веса для оценки на визите наблюдения. При физикальном осмотре оцениваются признаки правожелудочковой СН и сатурация периферической крови с помощью пульсоксиметрии. Результатом опроса и осмотра больного является оценка ФК (ВОЗ), который, несмотря на субъективность оценки, обладает высокой предсказательной ценностью [15, 146]. Увеличение ФК является одним из важных показателей прогрессирования заболевания и требует поиска причин клинического ухудшения [12].
Рекомендуется выполнение теста с шестиминутной ходьбой каждые 6–12 месяцев и через 3–6 месяцев после изменения ЛАГ-специфической терапии или при клиническом ухудшении [6, 12, 15, 16].
ЕОК IC
Комментарий. Дистанция в ТШХ в метрах фиксируется в абсолютных цифрах, используется для стратификации риска, при этом оценивается динамика пройденной дистанции между визитами. Однако ее прогностическое значение оспаривается: по данным регистра REVEAL снижение дистанции в ТШХ более чем на 15% ассоциировалось с неблагоприятным прогнозом [147]. При выполнении ТШХ следует дополнительно оценивать выраженность одышки по шкале Борга (табл. 23, Приложение Г), динамику сатурации периферической крови, уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений на фоне нагрузки [103, 148].
Рекомендуется выполнение эхокардиографии всем пациентам ЛАГ каждые 6–12 месяцев и через 3–6 месяцев после коррекции ЛАГ-специфической терапии или при клиническом ухудшении [6, 15, 16].
ЕОК IC
Комментарий. ЭхоКГ остается доступным и безопасным инструментом динамического наблюдения за пациентами ЛГ (раздел 2.4) [6, 12, 15, 16]. Прогностическими параметрами для больных ЛАГ остаются площадь ПП и наличие выпота в перикарде, следует учитывать индекс эксцентричности ЛЖ, соотношение диаметров правого и левого желудочков, сократительную способность ПЖ. При недостаточной информативности ЭхоКГ паииентам с ЛАГ рекомендуется проведение МРТ для точной оценки УО и СВ [12]. Наиболее информативными прогностическими показателями являются снижение фракции выброса ПЖ, конечно-диастолический индекс и конечно-систолический индекс ЛЖ [12, 94, 95].
Рекомендуется выполнение ЧВКС пациентам ЛАГ при решении вопроса о проведении предсердной септостомии и/или постановке больного в лист ожидания трансплантации легких или комплекса сердце–легкие [6, 15, 16].
ЕОК IC
Выполнение ЧВКС следует рассмотреть у пациентов ЛАГ через 3–6 месяцев после коррекции ЛАГ-специфической терапии или при клиническом ухудшении [6, 15, 16].
ЕОК IIaC
Проведение ЧВКС рекомендовано рассмотреть у стабильных пациентов ЛАГ с периодичностью каждые 6–12 месяцев [12].
ЕОК IIbC
Комментарий. В настоящее время отсутствует доказательная база в пользу выполнения регулярных ЧВКС для достижения лучших исходов у пациентов ЛАГ. Однако существует консенсус экспертов о необходимости проведения ЧВКС при пересмотре объема ЛАГспецифической терапии или обсуждении вопроса о проведении предсердной септостомии и/или постановке пациента в лист ожидания трансплантации. Остается открытым вопрос о показаниях к выполнению ЧВКС для динамического наблюдения стабильных пациентов. Подходы отличаются между экспертными центрами, начиная от регулярной инвазивной оценки гемодинамики до преимущественно неинвазивной стратегии наблюдения за больными.
Выполнение эргоспирометрии следует рассмотреть через 3–6 месяцев после коррекции ЛАГ-специфической терапии [6, 10, 15, 16].
ЕОК IIaC
Выполнение эргоспирометрии возможно рассмотреть каждые 6–12 месяцев у стабильных пациентов ЛАГ или при клиническом ухудшении [12].
ЕОК IIbC
Комментарий. Наибольшей прогностической ценностью обладают такие интегральные показатели эффективности газообмена в легких, как пиковое потребление кислорода и вентиляционный эквивалент по углекислому газу [15, 16, 105]. Значения VO2peak <11,4 мл/мин/кг и VE/VCO2 >45 ассоциированы с низкой выживаемостью у пациентов с ЛАГ [148].
Рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови каждые 6–12 месяцев и через 3–6 месяцев после коррекции ЛАГ-специфической терапии или при клиническом ухудшении [6, 12, 15, 16].
ЕОК IC
Комментарий. Уровень BNP/NT-proBNP коррелирует с тяжестью дисфункции миокарда ПЖ и обладает прогностической информацией как при установлении диагноза, так и во время динамического наблюдения за пациентом [12]. Концентрация BNP/NT-proBNP имеет большую вариабельность, поэтому результат следует интерпретировать с учетом клинической ситуации. Хотя BNP имеет более тесную корреляционную связь с гемодинамикой МКК и менее зависит от функции почек, NT-proBNP представляется более сильным прогностическим маркером [149].
Рекомендуется исследование газового состава крови каждые 6–12 месяцев и через 3–6 месяцев после коррекции ЛАГ-специфической терапии или при клиническом ухудшении [6, 12, 15, 16].
ЕОК IC
Комментарий. На визитах наблюдения у стабильных пациентов ЛАГ возможна замена исследования кислотно-основного состояния и газов крови на оценку пульсоксиметрии [12].
Рекомендуется проводить пульсоксиметрию на каждом визите наблюдения у всех пациентов с ЛГ [12,15, 16].
РКО IC
Алгоритм проведения обследования в рамках динамического наблюдения представлен в таблице А3.5 (Приложение А3).