Ph-негативные миелопролиферативные новообразования

Комментарии:

Большие критерии:

• уровень гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокрит более 49% у мужчин и более 48% у женщин, или увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 25% от расчетных значений;
• гиперклеточный костный мозг за счет расширения трех ростков миелопоэза, включающего расширение эритроидного ростка, гранулоцитарного ростка, пролиферацию мегакариоцитов, представленных плеоморфными и зрелыми формами;
• мутация гена JAK2 в экзоне 14 (JAK2 V617F) или в экзоне 12 

Малый критерий:

• уровень эритропоэтина крови (ЭПО) ниже референсных значений.

Диагноз ИП устанавливается при наличии трех больших критериев или первых двух больших и малого критериев.

Комментарии:

Большие критерии:

• уровень тромбоцитов более 450×10⁹/л;
• пролиферация мегакариоцитарного ростка с увеличением количества крупных и гигантских мегакариоцитов с гиперлобулярными ядрами; отсутствие значительного расширения или омоложения нейтрофильного гранулопоэза; очень редко – незначительное увеличение степени ретикулинового фиброза;
• несоответствие критериям ВОЗ для BCR::ABL1-позитивного хронического миелолейкоза, истинной полицитемии, первичного миелофиброза или иных миелоидных неоплазий;
• наличие мутации JAK2V617F, CALR или MPL.

Малый критерий:

• при отсутствии мутации JAK2, CALR или MPL, наличие клонального маркера или отсутствие доказательств для реактивного тромбоцитоза.

Диагноз является достоверным при наличии всех четырех больших критериев или первых трех больших и малого критериев.

Комментарии:

Критерии для установления префиброзной и фиброзной стадии ПМФ различаются.

Префиброзная стадия ПМФ

Большие критерии:

• Пролиферация мегакариоцитов с атипией От малых до крупных мегакариоцитов с незрелой морфологией – нарушенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, атипичными гиперхромными гиполобулярными/уродливыми ядрами, с формированием рыхлых и плотных кластеров. без ретикулинового фиброза более 1 стадии (MF-0 или MF-1), сопровождающаяся повышенной клеточностью костного мозга, пролиферацией гранулоцитарного ростка и часто сниженным эритропоэзом.
• Несоответствие критериям ВОЗ для диагностики ХМЛ, ИП, ЭТ, МДС или других миелопролиферативных новообразований Исключение ИП основано на уровнях гемоглобина и гематокрита. Определение массы циркулирующих эритроцитов не требуется. Нет BCR-ABL1. Нет дизэритропоэза и дизгранулопоэза..
• Обнаружение мутаций в JAK2, CALR или MPL, при отсутствии этих мутаций наличие других клональных маркеров (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1), или отсутствие ретикулинового фиброза малой степени (степень MF-1) реактивной природы (инфекции, аутоиммунные заболевания, состояния хронического воспаления, волосатоклеточный лейкоз или другие лимфопролиферативные новообразования, метастазы опухолей или хронические интоксикации) Пациенты с заболеваниями, приводящими к реактивному миелофибозу..

Малые критерии:

а) анемия, не связанная с сопутствующими заболеваниями;

б) лейкоцитоз ≥11×10⁹/л;

в) увеличение размеров селезенки, определяемое пальпаторно и/или с помощью визуализации;

г) повышение активности ЛДГ выше нормы.

Для установления диагноза «префиброзная стадия ПМФ» требуется наличие всех трех больших критериев и по меньшей мере одного малого критерия, подтвержденного в двух последовательных определениях.

Комментарии:

Обязательные критерии:

• первично диагностированная ЭТ или ИП согласно критериям ВОЗ;
• фиброз костного мозга MF-2–3 по Европейской системе градации.

Дополнительные критерии:

• анемия или снижение концентрации гемоглобина ≥20 г/л от исходной;
• лейкоцитоз и эритробластоз в периферической крови;
• увеличение размеров селезенки (селезенка выступает >5 см из-под нижнего края реберной дуги);
• повышение активности ЛДГ в сыворотке;
• появление конституциональных симптомов.

Для установления диагноза пост-ИП МФ или пост-ЭТ МФ необходимо наличие двух обязательных и как минимум двух дополнительных критериев.

Фиброзная стадия ПМФ

Большие критерии:

• пролиферация мегакариоцитов с признаками атипии в сочетании с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом степени 2 или 3 (MF-2 или MF-3);
• несоответствие критериям ВОЗ для диагностики ЭТ, ИП, ХМЛ, МДС или других миелопролиферативных новообразований;
• обнаружение мутаций в генах JAK2, CALR или MPL, при отсутствии этих мутаций наличие других клональных маркеров (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1) или отсутствие ретикулинового фиброза низкой степени (степень MF-1) реактивной природы (инфекции, аутоиммунные заболевания, состояния хронического воспаления, волосатоклеточный лейкоз или другие лимфопролиферативные новообразования, метастазы опухолей или хронические интоксикации).

Малые критерии:

а) анемия, не связанная с сопутствующими заболеваниями;

б) лейкоцитоз ≥11×10⁹/л;

в) увеличение размеров селезенки, определяемое пальпаторно и/или с помощью визуализации;

г) повышение активности ЛДГ выше нормы;

д) лейкоэритробластоз.

Для верификации диагноза фиброзной стадии ПМФ требуется наличие всех трех больших критериев и по крайней мере одного малого критерия, подтвержденного в двух последовательных определениях.

Комментарии:

Большие критерии:

• Первично диагностированная согласно критериям ВОЗ ЭТ или ИП;
• Фиброз костного мозга MF-2 или MF-3 (оценка по шкале 0–3) или 3–4 (оценка по шкале 0–4).

Малые критерии:

а) анемия или снижение уровня гемоглобина более чем на 20 г/л;

б) лейкоэритробластоз;

в) увеличение размеров селезенки (пальпируемая селезенка более 5 см от края реберной дуги) или появление спленомегалии;

г) повышение активности ЛДГ выше нормы;

д) симптомы опухолевой интоксикации: потеря более 10% веса за 6 месяцев, ночная потливость, необъяснимая лихорадка (>37,5°С).

Диагноз пост-ИП МФ и пост-ЭТ МФ может быть установлен при наличии двух больших и не менее двух малых критериев.

Комментарии:

Мониторинг симптомов и качества жизни у больных МПН следует проводить с использованием стандартизованных опросников [133]. Опросник МПН10 является одним из наиболее простых и удобных в клинической практике инструментов для оценки специфических симптомов у больных МПН и мониторинга течения заболевания [133-135]. Опросник МПН10 позволяет оценить степень тяжести 10 симптомов, чаще всего встречающихся у этой категории пациентов: слабости, быстрого наполнения желудка во время еды, неприятных ощущений (дискомфорта) в животе, вялости (снижения активности), проблем с концентрацией внимания, ночной потливости, кожного зуда, болей в костях, повышения температуры тела и непреднамеренного снижения массы тела. Симптомы оцениваются пациентом по 10-балльной шкале: 0 — нет симптома, 10 — максимальная степень тяжести симптома, которую можно себе представить (Приложение Г1). Максимальный уровень слабости оценивается за прошедшие 24 часа; максимальный уровень быстрого наполнения желудка во время еды, неприятных ощущений (дискомфорта) в животе, вялости (снижения активности), проблем с концентрацией внимания, ночной потливости, кожного зуда, болей в костях, повышения температуры тела — за прошедшую неделю; максимальный уровень непреднамеренного снижения массы тела — за последние 6 мес. Обработка данных по опроснику МПН10 предполагает наряду с анализом информации о степени тяжести каждого из 10 симптомов по 10-балльной шкале расчет общего результата оценки симптомов в виде среднего балла их выраженности. Диапазон значений общего результата оценки симптомов — от 0 до 100 баллов (чем выше балл, тем больше общая степень тяжести всех симптомов). Опросник должен использоваться при оценке клинического ответа на терапию. Его следует применять до начала терапии и регулярно в процессе лечения [133, 134]. Ответом на лечение считается снижение общего балла опросника МПН10 на ≥50% [135]. Использование информации, полученной напрямую от больного, при анализе симптомов заболевания и оценке их динамики в процессе лечения способствует реализации пациент-ориентированного подхода.

Опросник должен использоваться для оценки клинического ответа на терапию (Приложение Г1).