Ph-негативные миелопролиферативные новообразования

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1 Лечебные подходы при хирургических вмешательствах

У пациентов с МПН высокий риск как тромботических осложнений, так и кровотечения во время хирургических операций. Перед плановой операцией целесообразно назначение лекарственных препаратов для нормализации числа клеток периферической крови. У всех пациентов с МПН при проведении плановых оперативных вмешательств необходима отмена #ацетилсалициловой кислоты**, #клопидогрела** и всех препаратов для лечения МПН в соответствии с фармакокинетикой лекарственного средства.

В случае развития постспленэктомического тромбоцитоза рекомендовано назначение гидроксикарбамида** или анагрелида 1 - 3 мг в сутки, перорально, профилактическое введение антитромботических средств, назначение #ацетилсалициловой кислоты** (100 мг/сут) с целью профилактики тромботических осложнений [36, 41, 49, 71, 73],

После операции рекомендуется всем пациентам с Ph-негативными МПН проведение профилактики тромбообразования с ежедневным или чаще по клиническим показаниям контролем уровня тромбоцитов [1, 2, 5, 37, 100, 116].

7.2 Тромбогеморрагические осложнения и их лечение у пациентов МПН

Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями МПН. Тромботические осложнения включают следующие:

• инсульт/транзиторные ишемические атаки;
• окклюзии артерии или вен сетчатки;
• нарушения проходимости коронарных артерий;
• эмболия легочной артерии;
• тромбоз глубоких вен;
• эритромелалгия.

Факторы риска (связанные с пациентом):

• возраст >60 лет;
• тромбозы в анамнезе;
• уровень тромбоцитов ≥1500×10⁹/л;
• избыточная масса тела;
• наличие сердечно-сосудистых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия);
• курение
• наличие тромбофилических факторов риска (мутации (полиморфизмы) в гене протромбина, факторе V типа Лейден, антифосфолипидные антитела) [46].

Факторы риска (специфичные для МПН):

• биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов,
• повышение числа лейкоцитов и их активация,
• наличие мутации JAK2 V617F или другого маркера клональности [116].

Кровотечения наблюдаются при любом числе тромбоцитов, но особенно часто при тромбоцитозе (>1000×10⁹/л). Прием НПВП, в первую очередь #ацетилсалициловой кислоты**, повышает рис кровотечений [118].

Приобретенный синдром Виллебранда — нечастое осложнение МПН. Характерны выраженный тромбоцитоз, нормальное или удлиненное время кровотечения, нормальная концентрация фактора VIII и фактора Виллебранда при сниженной ристоцетин-кофакторной активности, снижение способности тромбоцитов к связыванию с коллагеном. Кроме того, в крови уменьшается количество высокомолекулярных олигомеров фактора Виллебранда вплоть до их исчезновения, что можно ошибочно принять за II тип болезни Виллебранда. Дефицит высокомолекулярных олигомеров фактора Виллебранда — основная причина кровоточивости, причем чем выше концентрация тромбоцитов, тем меньше в крови высокомолекулярных олигомеров и тем выше риск кровотечений [117]. Предполагается, что терапия и снижение числа тромбоцитов уменьшают риск тромбозов при МПН. Профилактика тромбообразования с помощью антиагрегантов, кроме гепарина показана всем больным МПН [1, 2, 37, 100, 116]. Привлекательной перспективой для уменьшения риска тромбозов является использование ингибиторов янус-ассоциированной киназы (JAK), в частности руксолитиниба**. В 2 проведенных клинических исследованиях (COMFORT-I и COMFORT-II) руксолитиниб** значимо снижал число лейкоцитов и тромбоцитов с одновременным умеренным снижением аллельной нагрузки JAK2 V617F [97, 98]. Вторичная профилактика (после уже случившегося тромбоза) сводится к нормализации показателей крови, показателей системы свертывания и назначению по показаниям прямых и непрямых антикоагулянтов под контролем системы свертывания [116].