Комментарии: эффективным является, как правило, применение малых доз (0,5-2,0 Гр, разделенных на 5-10 сеансов). Использование лучевой терапии на область печени и селезенки имеет кратковременный (3-6 месяцев) эффект и сопряжено с риском усугубления цитопений и, в основном, проводится пациентам, имеющим противопоказания к СЭ.
Рекомендуется пациентам переливание эритроцитсодержащих сред при наличии анемического синдрома [100, 109].
Комментарии: неотложность и объем трансфузии определяются степенью недостаточности кровообращения, а не уровнем гемоглобина. Целевая концентрация гемоглобина при проведении гемокомпонентной терапии должна быть выше 70 г/л, а при наличии сердечно-сосудистой патологии — выше 90 г/л.
Рекомендуется переливание тромбоконцентрата при уровне тромбоцитов ниже 10×109/л или тромбоцитопении с развитием геморрагического синдрома [100, 109, 138].
Комментарии: показанием к переливанию тромбоконцентрата служит число тромбоцитов ниже 10-20×109/л или тромбоцитопения с развитием геморрагического синдрома. При наличии повышенного потребления тромбоцитов (лихорадка, инфекции, наличие геморрагического синдрома) или вторичной коагулопатии из-за нарушения функции печени необходимо поддерживать число тромбоцитов выше 20×109/л. При наличии признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания или кровотечении целевое количество тромбоцитов, поддерживаемое с помощью трансфузий, должно быть более 50×109/л.
Рекомендуется пациентам при истинном дефиците железа препараты железа [109].
Комментарии: общий (клинический) анализ крови и контроль показателей обмена железа, в первую очередь исследование уровня ферритина, при лечении целесообразно проводить ежемесячно. Критерием эффективности терапии является повышение уровня гемоглобина до нормы или более чем на 15–20 г/л от исходных показателей за месяц лечения. После нормализации уровня гемоглобина для восполнения запасов железа в организме прием препаратов железа целесообразно продолжать около 3 мес. В дальнейшем 1 раз в 3–6 мес. необходимо контролировать показатели обмена железа [109].
Рекомендуется пациентам при хронической посттрансфузионной перегрузке железом терапия деферазироксом** после трансфузии приблизительно 20 единиц (около 100 мл/кг) эритроцитарной взвеси и более, или при наличии клинических данных, лабораторных (например, при уровне ферритина в крови более 1000 мкг/л), возможно проведение МРТ брюшной полости (печени) в T2 режиме [111].
Комментарии: длительное использование трансфузий при ПМФ из-за отсутствия в организме активных механизмов выведения железа и ограниченной возможности его депонирования в печени в случае трансфузии 20–25 доз приводит к развитию вторичного гемосидероза, характеризующегося интерстициальным накоплением железа в органах и тканях. Наиболее частые клинические проявления гемосидероза связаны с поражением сердца, печени, поджелудочной железы, сетчатки глаза.
Рекомендуемая начальная суточная доза деферазирокса** составляет 20 мг/кг. У больных, получающих трансфузии эритроцитной массы в количестве более 14 мл/кг в месяц (приблизительно >4 доз в месяц для взрослых), начальная суточная доза может быть выше — 30 мг/кг. У больных, получающих менее 7 мл/кг эритроцитной массы в месяц (приблизительно <2 доз крови в месяц для взрослых), начальная суточная доза может составлять 10 мг/кг. Рекомендуется ежемесячно контролировать уровень ферритина в крови и при необходимости корректировать дозу деферазирокса** каждые 3–6 мес., основываясь на изменениях уровня ферритина. Дозу следует корректировать c шагом 5–10 мг/кг. Направление коррекции дозы определяется эффективностью лечения и терапевтическими задачами (поддержание или уменьшение содержания железа). При неэффективности препарата в дозе 30 мг/кг (уровень ферритина крови остается на ≥ 2500 мкг/л) дозу следует увеличить до 40 мг/кг. Дозы более 40 мг/кг не рекомендуются, поскольку опыт применения препарата в этих дозах ограничен. При достижении целевого уровня ферритина (обычно 500–1000 мкг/л) необходимо предусмотреть постепенное (также с шагом 5–10 мг/кг) снижение дозы препарата, чтобы обеспечить поддержание уровня ферритина в крови в целевом диапазоне. Если уровень ферритина в крови существенно ниже 500 мкг/л, следует рассмотреть вопрос о прерывании лечения деферазироксом** [111].
Рекомендуется применение глюкокортикоидов в составе комбинированной терапии с иммуномостимуляторами и симптоматической терапией у пациентов с ПМФ с выраженными симптомами опухолевой интоксикации, что у значительной части пациентов приводит к уменьшению нарушений секреции цитокинов и улучшению общего состояния [4, 97-100].
Комментарии: лихорадка, проливные поты и потеря массы тела часто бывают первыми проявлениями заболевания, беспокоящими больных, и становятся поводом для обращения к врачу значительной части пациентов. Терапия гидроксикарбамидом, как правило, несколько снижает выраженность опухолевой интоксикации, но полностью ее не купирует. Более эффективны глюкокортикоиды и иммуномостимуляторы, а также их комбинации, которые у многих пациентов приводят к уменьшению нарушений секреции цитокинов и улучшению общего состояния. Наиболее эффективными препаратами, влияющими на уровень провоспалительных цитокинов, в настоящее время являются ингибиторы янус-ассоциированной киназы (JAK) [97-100].
Мониторинг и оценка эффективности лечения ПМФ
Рекомендуется проводить оценку клинико-гематологического ответа всем пациентам с ПМФ, получающим терапию с целью оценки эффективности лечения [112, 113].
Комментарии: клинико-гематологический ответ оценивается по наличию или отсутствию симптомов интоксикации, спленомегалии, показателям крови и может быть полным или частичным, а также свидетельствовать о прогрессировании заболевания. Критерии определения клинико-гематологического ответа приведены в Приложении Г11.