7.4 Миелопролиферативные новообразования и беременность
Планирование беременности у пациенток с МПН
Учитывая высокий риск прерывания беременности и ее осложнений, беременность у пациенток с МПН по возможности должна быть запланирована и разрешена врачом-гематологом. Женщины с МПН, которые планируют беременность, должны наблюдаться совместно врачом-гематологом, имеющим опыт ведения пациенток во время беременности, и врачом-акушером-гинекологом для оценки рисков осложнений при беременности и согласования оптимальной программы профилактики осложнений и лечения МПН. В зависимости от риска сосудистых осложнений у матери и патологии при беременности существуют различные возможности лечения — от назначения антиагрегантной терапии, препаратов группы гепарина до #интерферона альфа-2b**. Планирование беременности рекомендуется при достижении клинико-гематологической компенсации заболевания. У женщин с портальной гипертензией вопрос о возможности беременности необходимо решать совместно с врачом-акушером-гинекологом, профильным врачом-хирургом, и врачом-гематологом после комплексного обследования больной, включающего проведение ЭГДС и УЗИ сосудов портальной системы. При планировании беременности всем пациенткам с МПН выполняется контроль исходного уровня тромбоцитов (желательно ≤400–600×109/л) и гематокрита (≤45%). Необходимо также проводить исследование основных параметров системы гемостаза, диагностику антифосфолипидного синдрома и определение мутаций генов, сопряженных с наследственными тромбофилиями высокого риска. Если пациентка принимает противоопухолевые препараты (#гидроксикарбамид**, #бусульфан**, #анагрелид, др.), то для исключения тератогенных эффектов указанные выше препараты следует отменить за 3 мес. до зачатия, то же касается и отцов. Для поддержания уровня тромбоцитов не более 400×109/л за 3 мес. до беременности показано назначить терапию препаратами #интерферона альфа-2b**.
Всем женщинам рекомендуется начать антиагрегантную терапию малыми дозами #ацетилсалициловой кислоты** (50–100 мг в сутки) за 3 мес. до планируемой беременности. При наличии дополнительных факторов тромбофилии и тромбозах крупных сосудов в анамнезе, обусловленных наличием МПН, рекомендуется провести антикоагулянтную терапию НМГ в профилактических или лечебных дозах [128, 143].
Беременность при МПН
Беременные и женщины, которые хотят иметь детей, образуют особую группу среди пациентов с МПН, поскольку выраженная гиперкоагуляция, обусловленная МПН на фоне беременности, связана с развитием не только венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), но и с репродуктивными потерями на ранних сроках. В зависимости от времени постановки диагноза возможны следующие варианты беременности при МПН:
- беременность при ранее установленном МПН;
- впервые диагностированное МПН во время беременности.
Группы риска по развитию осложнений
Женщин с МПН во время беременности можно разделить на группы высокого и низкого риска развития осложнений. К группе высокого риска относятся беременные, если присутствует один из перечисленных ниже факторов.
1. Предшествующие тромботические осложнения (венозный или артериальный тромбоз, кровотечения по причине основного заболевания [ИП/ ЭТ]) и наличие портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка II–III степени.
2. Микроциркуляторные нарушения (эритромелалгия, головная боль, головокружения, снижение слуха, нарушение зрения) или наличие двух и более наследственных полиморфизмов генов тромбофилии, среди которых мутация Лейден (резистентность к протеину С), мутация FII (G20210A), мутация гена MTHFR (наследственная гипергомоцистеинемия); дефицит антитромбина III, дефицит протеина C и/или приобретенных форм тромбофилии (чаще антифосфолипидный синдром).
3. Осложненное течение беременности, которое могло быть вызвано основным заболеванием:
- прерывание беременности на ранних сроках (≥ 3 случаев);
- антенатальная гибель плода;
- задержка развития плода;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- тяжелая преэклампсия;
- ранние и очень ранние преждевременные роды;
- послеродовое кровотечение;
- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка.
4. Женщины, имеющие на момент настоящей беременности уровень тромбоцитов в крови >1500×109/л.
К группе низкого риска относятся женщины, у которых нет ни одного из перечисленных выше факторов.
Алгоритм обследования больных МПН во время беременности
Алгоритм обследования больных МПН предполагает следующие исследования во время беременности [129]:
1. Динамический контроль показателей крови с исследованием уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, состояния плазменного звена гемостаза. Исследование уровня маркеров внутрисосудистого свертывания каждые 2–4 недели, на 3-й день и через 4 недели после родов с целью оценить динамику гематологических показателей и для контроля проводимого циторедуктивного лечения;
2. Для оценки риска тромботических и геморрагических осложнений необходимы исследование и контроль параметров системы гемостаза (растворимых фибрин-мономерных комплексов, исследование уровня фибриногена в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбинового индекса) каждые 2–4 недели во время беременности и на 3, 14 и 40-й день после родов;