Сепсис

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Сепсис может быть вызван бактериальными, грибковыми, вирусными и паразитарными патогенами, хотя главным является реакция макроорганизма вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию [5]. Бактериемия не является обязательной для диагностики сепсиса, позитивная культура имеет место только у 30-50% пациентов с септическим шоком [6].

Установлено, что смертность у детей с подтвержденной бактериемией при отсутствии органной дисфункции близка к нулю и увеличивается до 17% при дисфункции какого-либо органа, подтверждая различия «инфекции» и «сепсиса», который трактуется как инфекция с нарушением функции органа [7].

Патогенез

Сепсис имеет сложный патогенез и разнообразные неспецифические клинические проявления, возникающие у разнородных групп пациентов, поэтому простое и объективное определение непросто [8].

Патофизиология септического шока точно не изучена, но считается, что она включает сложное взаимодействие между патогеном и иммунной системой макроорганизма. Если нормальный физиологический ответ на локализованную инфекцию включает активацию защитных механизмов хозяина, которая приводит к притоку активированных нейтрофилов и моноцитов, высвобождению медиаторов воспаления, локальной вазодилатации, повышенной проницаемости эндотелия и активации путей коагуляции, то при сепсисе/септическом шоке эти реакции возникают в системном масштабе, что приводит к диффузному разрушению эндотелия, проницаемости сосудов, расширению сосудов и тромбозу капилляров органов-мишеней [9]. Грамположительные и грамотрицательные бактерии индуцируют множество провоспалительных медиаторов, включая цитокины, которые играют ключевую роль в инициации сепсиса и шока [10].

Точные механизмы повреждения клеток и, как следствие, дисфункции органов у пациентов с сепсисом, также полностью не изучены. ПОД связана с широко распространённым повреждением эндотелиальных и паренхиматозных клеток, происходящим посредством следующих предполагаемых механизмов:

• Гипоксическая гипоксия - септическое поражение кровообращения нарушает оксигенацию тканей, изменяет метаболическую регуляцию доставки кислорода тканям и способствует дисфункции органов
• Прямая цитотоксичность - эндотоксин, TNF-α и NO могут вызывать повреждение митохондриального транспорта электронов, что приводит к нарушению энергетического обмена
• Апоптоз (запрограммированная гибель клеток) - нарушение апоптоза играет решающую роль в повреждении тканей у пациентов с сепсисом.
• Иммунносупрессия. Взаимодействие между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами может привести к дисбалансу и воспалительной реакции, может преобладать иммунодефицит или оба могут возникать одновременно [11].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространённость сепсиса у детей варьирует в зависимости от используемых критериев диагностики, методологии исследования, клинико-демографической характеристики популяции, уровня социально-экономического развития и системы здравоохранения [12].

Сепсис и СШ считаются основной причиной смерти от инфекции в детском возрасте [13]. При этом распространённость сепсиса у детей варьирует до 7 раз в зависимости от тактики, используемой для выявления заболевания [14]. В международном многоцентровом исследовании SPROUT, оценивали распространённость и смертность при тяжёлом сепсисе у 6925 детей в 128 педиатрических ОРИТ из 26 стран. Авторы сообщили о высокой распространённости сепсиса в педиатрических ОРИТ – 8,2%. Кроме того, наблюдали широкий разброс распространённости тяжёлого сепсиса среди детей на разных континентах, начиная с 6,2% в Европе до 23,1% в Африке (р<0,001). Общая летальность в регионах варьировала в зависимости от географии: 21% в Северной Америке, 29% в Европе, 32% в Австралии / Новой Зеландии, 40% в Азии, 11% в Южной Америка, и 40% в Африке. Существенно, что среди выживших у пятой части детей после выписки из стационара была выявлена умеренная функциональная инвалидность. В целом было показано, что в отделении на 16 коек и более в педиатрическом ОРИТ скорее всего должен находиться ребёнок с сепсисом [15].

В недавнем метаанализе, посвящённом эпидемиологии сепсиса заболеваемость у детей в Европе, составляла 48 случаев, а тяжёлого сепсиса 22 случая на 100 тыс. человек в год. В целом авторы определили заболеваемость 1,2 млн. случаев сепсиса у детей в год. Смертность детей при тяжёлом сепсисе колебалась от 9 до 20%. Следует отметить, что в этот систематический обзор не были включены исследования из стран с низким уровнем дохода, где заболеваемость и смертность от сепсиса у детей, вероятно, выше [16]. В целом смертность при сепсисе у детей колеблется от 4% до 50%, в зависимости от тяжести заболевания, факторов риска и географического положения [17]. Важно отметить, что почти 25% детей, выживших после сепсиса, имели клинически значимое ухудшение качества жизни, связанное со здоровьем – один ребёнок из трех выживших был выписан с инвалидностью, 24% ранее здоровых детей выписались с какой-либо формой инвалидности [18].