только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 18 / 32

Сепсис

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3.1.2.2. Вазопрессорная и кардиотоническая поддержка

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать среднее АД на уровне 50-го перцентиля и выше для соответствующей возрастной группы. У детей старше 12 лет рекомендуемое среднее АД составляет 65 мм рт. ст. [17, 84].

Комментарий: большинство данных, полученных в РКИ, не демонстрируют конкретные гемодинамические цели у детей. Weiss S.L. et al. при публикации клинических рекомендаций по интенсивной терапии септического шока у детей из-за отсутствия доказательств не смогли прийти к консенсусу, для рекомендации чёткой цели САД для детей. Однако, согласно клинической практике, 37% авторов данной работы сообщали о целевом САД между 5-м и 50-м процентилем по возрасту, а 45 % сообщили о целевом САД выше 50-го процентиля по возрасту [17].

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать показатели гемодинамики в следующих целевых диапазонах: СИ: 3,5-5,5 л/мин/м2, ударный индекс: 30-60 мл/м2, индекс ОПСС: 800 – 1600 дин×сек×см-5/м2 [85].

Комментарий: Pollack M.M. et al. демонстрируют лучшие показатели выживаемости у детей с СШ при поддержании гемодинамических показателей в пределах возрастных референсных значений,  достижение терапевтической цели СИ 3,3–6,0 л/мин/м2 приводило к улучшению выживаемости [85].

У детей с СШ в качестве препаратов первой линии для коррекции гемодинамических нарушений рекомендуется использовать эпинефрин** либо норэпинферин** [17, 86].

Комментарий: опрос 114 детских анестезиологов-реаниматологов из 27 стран демонстрирует, что 94% респондентов также используют норэпинефрин** в качестве препарата первой линии [86]. Раннее назначение эпинефрина** или норэпинефрина** снижает потребность в волемической нагрузке и уменьшает продолжительность ИВЛ [17, 86].

У детей с СШ рекомендуется раннее одновременное болюсное введение сбалансированных растворов электролитов (B05XA) и норэпинефрина** [87, 88].

Комментарий: раннее применение норэпинефрина** у детей с СШ приводило к двухкратному снижению объёма инфузии в течение первых суток и значимому уменьшению длительности ИВЛ по сравнению с результатами пациентов, где норэпинефрин** был назначен позднее [86]. Раннее введение эпинефрина** после стартовой инфузионной терапии у детей с СШ было связано с лучшими клиническими исходами, чем отсроченное: меньше летальность, потребность в ИВЛ и дополнительных болюсах жидкости, в сравнении с группой получавших отсроченное введение эпинефрина** [87]. Karanvir et al. (2021) продемонстрировали, что раннее введение кардиотонических препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) способствовало уменьшению числа болюсных введений растворов, количества осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, длительности СШ и продолжительность лечения в пОРИТ, хотя показатели летальности между группами не имели значимых различий [88]. Мы полностью разделяем мнение Davis A.L. и соавт. (2017), которые полагают, что при СШ у детей оправдано максимально раннее назначение кардиотонических препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) [20].

У детей с СШ при сохраняющейся артериальной гипотензии и признаках синдрома малого сердечного выброса, несмотря на постоянную инфузию эпинефрина** и норэпинефрина**, рекомендуется их комбинирование с вазодилататорами (добутамин**, #левосимендан**) под контролем показателей сердечного выброса [17, 20].

Комментарий: в настоящее время отсутствуют исследования, оценивающие необходимость и клиническую эффективность одновременного применения нескольких вазоактивных препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) при СШ у детей с целью улучшения сократительной способности сердца и поддержания целевых показателей артериального давления, однако, по мнению S.L. Weiss et al.  (2020) комбинированное использование кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C) – катехоламинов и инодилататоров может быть оправдано у детей с синдромом малого сердечного выброса и признаками системной гипоперфузии [17]. Это особенно эффективно при наличии клинических признаков гипоперфузии на фоне возрастных показателей АД.  В данной ситуации оправдано применение эпинефрина** (0,05 – 0,1 мкг/кг/мин) в сочетании с добутамином** или #левосименданом** под контролем СВ.

Применение допамина** у детей с септическим шоком не рекомендуется [89].

Комментарий: применение допамина** связано с увеличением летальности (ОШ, 6,5; 95% ДИ, 1,1–37,8; p = 0,037) и манифестацией инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у детей с СШ (ОШ, 67,7; 95% ДИ, 5,0–910,8; p= 0,001) [89].

3.1.3. Респираторная поддержка

Оксигенотерапия у детей с сепсисом и СШ рекомендуется в качестве метода респираторной поддержки первой линии на этапе первичной стабилизации состояния и как поддерживающая терапия при респираторным дистрессе лёгкой степени с целью нормализации показателей оксигенации [17, 20, 90].

Комментарий: обоснование: Проведение оксигенотерапии оправдано при наличии острой гипоксии смешанного генеза на этапе первичной стабилизации состояния и как метод устранения гипоксемии легкой и средней степени тяжести у пациентов с респираторным дистрессом легкой степени [17, 20, 90]. Проведение оксигенотерапии возможно с помощью самых различных устройств, наиболее эффективными из которых являются назальные канюли для подачи кислорода при искусственной вентиляции лёгких с постоянным положительным давлением (CPAP).

Показания: 1) Гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст., SpO2 < 93% на фоне дыхания атмосферным воздухом); 2) Анемия тяжелой степени; 3) Синдром малого сердечного выброса (при отсутствии явлений кардиогенного шока).

Противопоказания: 1) Угнетение сознания до уровня комы; 2) Прогрессирующая артериальная гипотензия; 3) Септический шок; 4) Отношение paO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.; 5) Декомпенсированный ацидоз любого генеза (рН < 7,25); 6) Декомпенсированный респираторный алкалоз.

Стартовые параметры при проведении оксигенотерапии с использованием назальных канюль для подачи кислорода, при искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP): 1) Температура кислородно-воздушной смеси: 34-370С; FiO2 = 0,4-0,6 для поддержания SpO2 = 92-95%; скорость потока = 1 л/кг для первых 10 кг + 0,5 л на каждый следующий кг веса (то есть скорость потока = 10 л при весе 10 кг и 13 л при весе ребёнка 16 кг). В случае прогрессирования дыхательной недостаточности следует увеличить скорость потока до 2 л/кг для первых 10 кг + 0,5 л на каждый следующий кг веса (то есть скорость потока = 20 л при весе 10 кг и 23 л при весе ребенка 16 кг. Максимальная скорость потока = 50 л/минуту. В качестве последнего резерва возможно увеличение FiO2. При отсутствии эффекта и дальнейшем прогрессировании ОРДС следует использовать неинвазивную или инвазивную ИВЛ.

Всем детям с СШ с целью устранения выраженных нарушений газообмена рекомендуется проведение инвазивной ИВЛ [17, 20, 90].

Комментарий: несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, свидетельствующие о необходимости обязательной интубации трахеи и проведения ИВЛ и их несомненной эффективности, мы считаем, что наличие жидкостно-резистентного септического шока является абсолютным показанием для проведения инвазивной респираторной поддержки. Это связано с тем, что у данной категории пациентов имеется высокий риск прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии, высокой интенсивности метаболизма, лактат-ацидоза и перегрузки жидкостью, негативные эффекты которых могут быть нивелированы на фоне агрессивной респираторной поддержки [91-95]. Следует отметить и то, что данные рентгенологического исследования, подтверждающие наличие ОРДС, очень часто «отстают» от клинической картины прогрессирования патологического процесса, что может стать причиной позднего перевода на ИВЛ, когда неблагоприятное течение ОРДС будет уже практически необратимым [17, 20, 94, 95].

Показания для интубации и инвазивной искусственной вентиляции легких:

  1. Септический шок.
  2. Расстройства сознания на фоне прогрессирования гипоксемии (у детей эквивалентом этого может быть выраженное психомоторное возбуждение).
  3. Цианоз и выраженный гипергидроз кожи.
  4. Выраженное тахипноэ, появление участков ослабленного дыхания при аускультации легких.
  5. Выраженная гипоксемия (раО2 <60 мм рт. ст.).
  6. Выраженная гиперкапния (раСО2 >60 мм рт. ст.).
  7. Декомпенсированный респираторный алкалоз (раСО2 < 25 мм рт. ст.).
  8. Снижение pvО2 менее 30 мм рт. ст.
  9. Снижение SvО2 менее 60%.
  10. Коэффициент экстракции кислорода более 40%.

В качестве препаратов выбора для седации и анальгезии во время интубации трахеи у детей с сепсисом и СШ рекомендуются кетамин** и фентанил**. Фентанил** следует вводить небольшими болюсами в дозе 1-2 мкг/кг в течение 60 секунд. Применения снотворных и седативных средств (код АТХ N05C) длительного действия с выраженным кардиодепрессивным эффектом следует избегать [20, 96, 97]. 

Комментарий: индукция анестезии для интубации трахеи у пациентов с септическим шоком очень часто сопряжена с артериальной гипотензией, нестабильностью гемодинамики и развитием отёка лёгких на фоне систоло-диастолической дисфункции миокарда, поэтому предпочтительнее использовать короткодействующие лекарственные средства (фентанил**, кетамин**, мидазолам**). С целью предотвращения гемодинамических нарушений перед индукцией анестезии оправдано назначение эпинефрина** в инотропных дозах (0,05-0,1 мкг/кг/минуту). При отсутствии возможности назначения эпинефрина** оправдано применение атропина**, который снижает риски развития брадиаритмии и не противопоказан при синусовой тахикардии [96]. Кетамин** является основным и самым безопасным препаратом для индукции анестезии у детей с септическим шоком [17, 20, 97]. Его побочные эффекты могут быть устранены путём внутривенного болюсного введения в течение 30-60 с. Применение атропина** в сочетании с кетамином** у детей с септическим шоком обеспечивает максимальную гемодинамическую стабильность. С целью анальгезии лучше всего использовать фентанил**, особенно у детей младшего возраста, поскольку он не оказывает существенного влияния на гемодинамический статус пациента.

Применение неинвазивной ИВЛ рекомендуется у детей с сепсисом при отсутствии СШ и других абсолютных показаний для интубации трахеи и инвазивной ИВЛ [98-102].

Комментарий: использование неинвазивной респираторной поддержки у детей с сепсисом и явлениями респираторного дистресс-синдрома лёгкой или средней степени тяжести позволяет начать своевременную терапию дыхательной недостаточности и выиграть время для повторной оценки состояния и принятия обоснованного клинического решения с учётом эффективности проводимой терапии и динамики состояния. Следует подчеркнуть, что неинвазивная респираторная поддержка оправдана лишь при респираторном дистрессе лёгкой и средней степени тяжести с отчётливым улучшением состояния пациента на фоне проводимой терапии [98-102].

Показанием для неинвазивной респираторной поддержки является наличие признаков респираторного дистресса или дыхательной недостаточности легкой или средней степени тяжести.

Противопоказанием для  неинвазвной респираторной поддержки являются: 1) остановка кровообращения; 2) нестабильность гемодинамики, необходимость применения вазопрессоров; 3) септический шок; 4) кома, выраженные нарушения со стороны ЦНС; 5) нарушение проходимости дыхательных путей; 6) острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ; 7) синдром внутригрудного напряжения (не устранённый напряжённый пневмоторакс, гидроторакс); 8) декомпенсированный ацидоз любого генеза; 9) декомпенсированный респираторный алкалоз.

Инвазивная ИВЛ с управлением вдохом по давлению или с двойным способом управления рекомендуется всем детям с СШ и ОРДС тяжёлой степени с целью уменьшения вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких [101-103].

Комментарий: в настоящее время отсутствуют чёткие рекомендации по использованию режимов ИВЛ, как у детей с сепсисом, так с острым респираторным дистресс-синдромом, поскольку нет ни одного рандомизированного контролируемого исследования, где была бы показана чёткая зависимость между используемым режимом и исходом заболевания, что особенно справедливо для детей с сепсисом. Учитывая, что при ОРДС на фоне течения сепсиса отмечается значительное уменьшение комплаенса дыхательной системы и крайне высок риск вторичного повреждения лёгких на фоне проведения инвазивной ИВЛ с управлением вдохом по объёму, мы рекомендуем в рутинной клинической практике использовать вентиляцию с управлением вдохом по давлению либо двойным способом управления [101-103].

У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в ИВЛ, с целью предупреждения волюмотравмы рекомендуется использовать объем вдоха, равный 5-8 мл/кг [102-104].

Комментарий: при проведении инвазивной искусственной вентиляции у детей с сепсисом и септическим шоком следует избегать использования дыхательных объёмов, превышающих верхнюю границу возрастных референсных показателей, поскольку это может стать причиной вторичного повреждения лёгких, гипервентиляции, гипокапнии, системного ваз спазма и гемодинамических нарушений, клинико-лабораторным проявлением которых будет артериальная гипотензия и прогрессирующий лактат-ацидоз.

У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в ИВЛ, при значительном поражении лёгочной паренхимы с целью профилактики вторичного повреждения лёгких рекомендуется объем вдоха, равный 4-6 мл/кг [102-104].

Комментарий: при проведении инвазивной искусственной вентиляции у детей с сепсисом и септическим шоком следует избегать использования дыхательных объёмов, превышающих верхнюю границу возрастных референсных показателей, поскольку это может стать причиной вторичного повреждения легких, волюмо- и баротравмы, которые усугубят течение патологического процесса.

С целью устранения критической гипоксемии у детей с сепсисом, СШ и тяжелым ОРДС рекомендуется умеренное увеличение уровня PEEP до 10-15 см Н2О под контролем показателей гемодинамики и оксигенации [17, 101-104].

Комментарий: использование положительного давления в конце выдоха позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, расправить коллабированные альвеолы и улучшить оксигенацию без увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Однако, в настоящее время нет ни одного исследования, где был бы рекомендован абсолютный показатель величины положительного давления в конце выдоха у детей с острым респираторным дистресс-синдромом. В качестве стартовой величины PEEP рекомендуется использовать уровень 8 см Н2О у пациентов с ОРДС средней степени тяжести и 10 см Н2О и более – при ОРДС тяжелой степени. Применение PEEP более 15 см Н2О сопряжено с высоким риском развития гемодинамических расстройств и нарушением венозного оттока от головного мозга, поэтому использование высоких значений PEEP категорически противопоказано у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой и внутричерепной гипертензией. Увеличение величины PEEP более 12 см Н2О оправдано только при гипоксемии тяжелой степени и должно рассматриваться как жизнеспасающая мера.