2.3 Лабораторные диагностические исследования
Всем детям с подозрением на сепсис с целью верификации системного (генерализованного) инфекционно-воспалительного процесса и подтверждения диагноза рекомендуется проведение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня натрия, калия, общего и ионизированного кальция, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Все лабораторные исследования, как минимум, необходимо проводить три раза: на момент постановки диагноза, в течение одного часа после поступления в ОРИТ, через 72 часа от начала антибактериальной терапии и после завершения курса лечения [1, 2, 17, 20, 21].
Комментарий: при нестабильном состоянии пациента и/или внезапном ухудшении решение о необходимости дополнительного проведения анализов принимается индивидуально с учётом особенностей течения заболевания.
Всем детям с сепсисом и СШ с целью исключения коагулопатии, определения тактики ее коррекции и оценки эффективности терапии рекомендуется оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и исследование уровня тромбоцитов в крови [24, 25].
Комментарий: коагулопатия является неизменным спутником тяжёлого течения инфекций, сепсиса и СШ и ассоциирована с неблагоприятным исходом.
С целью оценки выраженности системой гипоксии и эффективности мероприятий интенсивной терапии у всех детей с сепсисом и СШ рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в капиллярной (венозной или артериальной) крови каждые 6-12 часов при наличии необходимого материально-технического оснащения [26-35].
Комментарий: у детей с сепсисом и СШ несколько исследований продемонстрировали, что увеличение начального уровня лактата крови коррелирует с увеличением летальности, а его последующее снижение – с уменьшением летальности при септическом шоке [26-28]. Кроме этого, уменьшение лактата крови в процессе интенсивной терапии у детей с сепсисом и СШ связано со снижением длительности гемодинамической поддержки и пребывания в стационаре [29-33]. Таким образом, нормализация клиренса лактата позволяет судить об успешности интенсивной терапии, а продолжающееся увеличение уровня лактата о её неэффективности. Jan Bakker и соавторы считают, что гиперлактатемия имеет более сильное отношение к летальности, чем любой другой биохимический маркер [34]. Пороговым значение лактата сыворотки крови у детей с сепсисом считается 2,2 ммоль/л [16]. Рекомендуется проводить первоначальное исследование уровня молочной кислоты в крови в течение первых 60 минут после начала реанимации при септическом шоке, причем лактат, измеренный любым методом, включая измерения цельной крови и газов крови (артериальной, венозной или капиллярной) считается приемлемым [35].
Всем детям с сепсисом рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови 1 раз в 1-3 суток с целью оценки эффективности терапии и принятия обоснованного решения о коррекции или отмене антимикробной терапии [36-39].
Комментарий: повышение уровня ПКТ специфично для бактериальных инфекций, причём полученные результаты коррелируют с тяжестью заболевания. При грибковых и вирусных инфекциях уровень ПКТ существенно не повышается, что позволяет использовать этот тест с дифференциально-диагностической целью. В одном из исследований оценивалась возможность сокращения применения антибиотиков у детей в критическом состоянии с синдромом системной воспалительной реакции. Алгоритм предполагал прекращение применения антибиотиков через 24-48 ч, если уровень ПКТ составлял <1 нг/мл, уровень СРБ <4 мг/дл, микробиологические культуры были отрицательными и при клинической оценке пациента отсутствовали очаги инфекции. Реализация этого алгоритма привела к значительному сокращению длительности антибиотикотерапии в группе пациентов, у которых уровни ПКТ и СРБ были ниже указанных пороговых значений. Данное исследование продемонстрировало потенциальную полезность определения уровня ПКТ в крови для обеспечения безопасной деэскалации антибиотиков у педиатрических пациентов с низким риском бактериальной инфекции [36]. ПКТ является специфическим маркером бактериальной инфекции. Его нормальная концентрация (обычно ≤ 0,1 нг/мл) свидетельствует о низкой вероятности бактериальной инфекции и отсутствии необходимости проведения антибиотикотерапии. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить повторное тестирование через 4-6 ч для исключения влияния эффекта «серой зоны» [37].
На фоне антибиотикотерапии следует ежедневно оценивать клинико-лабораторные показатели, включая микробиологические данные и биомаркеры инфекции, с целью определения эффективности лечения и решения вопроса о возможности коррекции режима, деэскалации или отмены антибиотиков. Cнижение на фоне проводимой терапии уровня ПКТ свидетельствует о её эффективности. Отсутствие положительной динамики или рост уровня ПКТ по сравнению с исходным свидетельствует о необходимости пересмотра режима лечения (в первую очередь – коррекции антибиотикотерапии) [38].
Наряду с ПКТ, определённое значение в плане оценки эффективности антибиотикотерапии могут играть и другие биомаркеры, в частности – С-реактивный белок. Его применение ограничено низкой специфичностью. Повышение уровня СРБ в плазме крови при воспалительной реакции происходит независимо от причин ее развития [39].
Микробиологическая диагностика сепсиса
Всем детям с подозрением на сепсис, имеющим факторы риска, рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам для выявления возбудителя и определения тактики антибактериальной терапии [17].
Комментарий: микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность является основным методом выявления бактериемии, позволяя идентифицировать патоген, определить его чувствительность к антибактериальным препаратам и выбрать адекватный режим терапии. Для обеспечения максимальной чувствительности метода образцы крови для посева, по возможности, должны быть получены до начала антимикробной терапии [17]. Если это невозможно, то кровь для посева должна быть взята непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика, когда концентрация препарата в крови минимальна.
Пробы крови для верификации бактериемии получают пункцией периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики. Забор проб из сосудистого катетера допускается только при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию кровотока или при технической невозможности венепункции. Использование артериальной крови для посева не даёт преимуществ по сравнению с венозной. Важным аспектом для получения оптимального результата посева крови является взятие для исследования достаточного объёма крови, а также использование подхода, позволяющего дифференцировать контаминацию образца от истинной бактериемии. Объем крови для посева не должен превышать 4% от ОЦК и определяется на основании массы тела пациента – табл. 1 [40].
Таблица 1. Объем крови, рекомендуемый для посева у детей
| Масса тела, кг | Общий объем пробы крови, мл | Количество флаконов, шт. |
| < 3,9 | 1 | 2 |
| 4-7,9 | 3 | 2 |
| 8-13,9 | 6 | 2 |
| 14-18,9 | 12 | 4 |
| 19-25,9 | 16 | 4 |
| 26-39,9 | 20 | 4 |
| 40-53,9 | 32 | 4 |
| > 54 | 40 | 4 |
У пациентов с большей массой тела рекомендуемый общий объем исследуемых проб соответствует таковому для взрослых пациентов – 40-60 мл.
Предпочтительно использование флаконов для гемокультивирования, содержащих сорбенты антимикробных субстанций, предназначенных для использования в педиатрической практике [41].
Для одного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность рекомендуется использовать не менее двух флаконов, между которыми проба крови равномерно распределяется. По возможности, не следует использовать только один флакон, поскольку это приводит к исследованию недостаточного объёма крови, при этом возникает опасность пропустить существенное количество случаев бактериемии, а также к невозможности исключения случаев контаминации образца [42].