Сепсис

Комментарий: при тяжелой гипоксемии и ОРДС тяжелой степени чрезмерное увеличение давления плато более 28 см Н₂О будет сопровождаться ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, расстройствами системной гемодинамики и развитием метаболического и лактат-ацидоза, что потребует применения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C), поэтому величина давления плато не должна превышать 30 см Н₂О. При давлении плато более 30 см Н₂О показано пошаговое снижение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако, следует помнить, что целевой дыхательный объём выдоха должен быть не менее 4 мл/кг. При давлении плато менее 30 см Н₂О и дыхательном объёме выдоха менее 6 мл/кг показано постепенное пошаговое увеличение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако, до достижения целевого дыхательного объёма выдоха 6 мл/кг. При давлении плато < 30 см Н₂О и десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ показано пошаговое увеличение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако до достижения целевого дыхательного объёма выдоха 7-8 мл/кг, при этом давление плато должно быть не более 30 см Н₂О [101-104].

При гипоксемии тяжелой степени, рефрактерной к проводимой терапии, у детей с сепсисом, СШ и ОРДС тяжёлой степени рекомендуется проведение ИВЛ в положении «на животе» – «прон-позиция» [110].

Комментарий: при тяжелой гипоксемии оправдано проведение, как инвазивной, так и неинвазивной респираторной поддержки в положении «на животе, в течение 12 и более часов в сутки, что способствует улучшению оксигенации и газообмена. Использование данной терапевтической стратегии позволяет вовлечь в газообмен коллабированные альвеолы и повысить комплайенс дыхательной системы [110]. Однако, это может стать причиной ухудшения вентиляционно-перфузионных отношений нижележащих отделов легких, поэтому необходимо обеспечение адекватной системной перфузии. 

Использование миорелаксантов у детей с сепсисом и СШ с целью адаптации к аппарату ИВЛ рекомендуется только на этапе первичной стабилизации состояния и подбора параметров вентиляции. Применение миорелаксантов длительного действия для синхронизации пациентов с аппаратом ИВЛ не рекомендуется [17, 111].    

Комментарий: наиболее часто используемые миорелаксанты, такие как суксаметония йодид** (применяется с одного года) или рокурония бромид**, могут обеспечить самые благоприятные условия для интубации трахеи, однако, артериальная гипотензия может возникнуть даже у детей с адекватной волемической и гемодинамической поддержкой на фоне проведения инфузионной терапии и постоянной инфузии катехоламинов, поэтому их применение должно быть ограничено. С целью устранения негативных эффектов миорелаксантов следует быть готовым к внутривенному болюсному введению жидкостей и назначению или увеличению дозы кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C). При необходимости длительной ИВЛ с целью анальгезии и седации лучше всего использовать фентанил** и мидазолам**. В рандомизированном клиническом исследовании, посвящённом оценке влияния раннего применения миорелаксантов у детей с ОРДС, установлено, что данная тактика может стать причиной более длительной искусственной вентиляции лёгких [111]. 

3.1.4. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка у детей с сепсисом и СШ является неотъемлемой составляющей интенсивной терапией наравне с антибиотикотерапией, инфузионной. респираторной поддержкой и т.д. 

У детей с сепсисом и СШ раннее энтеральное питание – ЭП (в первые 24-48 ч) рекомендуется как оптимальный способ нутритивной поддержки при отсутствии противопоказаний [112, 113].

У детей с сепсисом рекомендуется пошаговое увеличение объёма ЭП с обеспечением не менее 70% расчётной суточной потребности в энергии к концу первой недели лечения в ОРИТ, рекомендуемый минимум белка – 1,5 г/кг/сутки [114, 115].

Комментарий: исследования, посвящённые вопросам питания у детей с сепсисом и СШ, отсутствуют. Имеются косвенные данные, свидетельствующие о том, что пациенты, получавшие раннее ЭП имели более низкую смертность по сравнению с кто его не получал, причём у детей, получивших ЭП в раннем возрасте, вероятность смерти вдвое ниже [112]. В другом одноцентровом рандомизированном исследовании у 120 детей в ОРИТ половина детей получала ЭП в течение 6-24 часов после поступления (ранняя группа), и другая более, чем через 24 часа (поздняя группа). Значимой разницы между группами в продолжительности лечения и исходах выявлено не было, хотя в группе раннего ЭП отмечена тенденция к увеличению выживаемости [113]. О преимуществах раннего ЭП у детей в критических состояниях свидетельствуют и другие небольшие исследования [116-120]. Относительно оптимальной дозировки белка Mehta N.M. и соавт. убедительно продемонстрировали, что адекватное потребление белка при ЭП было связано со значимым снижением 60-дневной смертности и длительностью пребывания в ОРИТ [114]. При этом целевые точки по белку к концу недели составили 1,9 ± 0,7 г/кг/сутки, калорий – 69 ± 28 ккал/кг/сутки. В другом проспективном исследовании у 76 детей на ИВЛ авторы также обосновали минимальную дозу белка 1,5 г/кг/сутки, а калорий – 58 ккал/кг/сутки [115]. Аналогичные данные у детей на ИВЛ и при ОРДС о положительном влиянии раннего энтерального питания на исход приводят и другие авторы [121, 122].

У детей с СШ энтеральное питание рекомендуется проводить даже на фоне инфузии кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) при условии стабильных показателях гемодинамики [123-125].

Комментарий: ряд исследований у детей с СШ, получающих кардиотонические препараты (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов), продемонстрировал возможность проведения ЭП без увеличения побочных эффектов или желудочно-кишечных осложнений [123-125].  

На начальном этапе лечения СШ у детей рекомендуется гипокалорийное (трофическое) ЭП с последующим постепенным увеличением его объёма до возрастной потребности [126].

Комментарий: Трофическое питание направлено на кишечник, а не на организм пациента [126]. Его целью является предотвращение атрофии слизистой оболочки и поддержание моторики. Трофическое питание постоянно стимулирует кишечник и снижает риск бактериальной транслокации, что особенно важно при сепсисе. Установлено, что у детей в критическом состоянии поэтапный подход к увеличению энтерального питания сокращает время, необходимое для достижения целей нутритивной поддержки, а трофическое питание было связано с меньшей непереносимостью желудочно-кишечного тракта [127-131]. 

Транспилорическое питание рекомендуется детям с сепсисом или СШ, у которых энтеральное кормление противопоказано (напр., высокий риск аспирации), либо невозможно [132-137].

Комментарий: в нескольких исследованиях доказана безопасность постпилорического питания у детей в критическом состоянии [132, 133], возможность значительно быстрее достигать целевых показателей дотации белка и калорий [134-137].

Проведение парентерального питания у детей с сепсисом и СШ рекомендуется со 2-3 суток лечения в ОРИТ, только в случаях, когда полноценное энтеральное питание невозможно [17, 138].

Комментарий: ПП необходимо проводить, когда ЭП невозможно или противопоказано. Время начала ПП должны быть индивидуализированы. Основываясь на одном РКИ, дополнительное ПП следует отложить до 1 недели после поступления в ОИТ для пациентов с нормальным исходным состоянием питания и низким риском ухудшения питания [138]. Исследование PEPaNIC было проведено в трех педиатрических ОРИТ, где находилось 1440 педиатрических и хирургических пациентов, которые были рандомизированы 2 группы. Группа раннего ПП питания, где дети в первые 24 часа получали ЭП+ПП и группа позднего ПП, в которой пациенты получали ЭП, а ПП начинали только с 8-го дня, если их калораж к этому времени составлял <80% калорийности от ЭП. При этом по сравнению с группой раннего ПП, в группе позднего ПП было меньше новых инфекций, была короче длительность ИВЛ и сроки пребывания в ОРИТ. Между тем, дополнительное парентеральное питание широко используется у детей в критическом состоянии, у которых раннее ЭП не проводится, или оно недостаточно для достижения целей в области нутритивной поддержки [137, 139-145]. Между тем, исследование PEPaNIC после его публикации было подвергнуто существенной критике [146-148]. Были сформулированы следующие замечания: 1. исследование не было слепым; 2. Локальные протоколы в трех участвующих центра различались в своих стратегиях определения требований по калориям: Канадский центр использовал непрямую калориметрию, Голландский центр использовал уравнение Шофилда, а Бельгийский центр использовал оценку «эмпирического правила». В связи с этим целевые дозы по энергии в двух последних центрах явно превышали необходимые (до 100 ккал/кг/сутки), следовательно группы не репрезентативны; 3. очень большое число пациентов, включённых в исследование, было достигнуто с учётом высокой степени гетерогенности в отношении возраста (0–17 лет), основных диагнозов (послеоперационные хирургические и не хирургические), состояния питания и потребностей, а также использования довольно различных стратегий и продуктов для доставки питательных веществ; 4. Необходимость в проведении ПП с первых суток независимо от показаний, возраста или толерантности для ЭП контрастирует с современными концепциями клинического питания и у многих детей сомнительна – более половины детей группы раннего ПП были выписаны их ОРИТ на 4-й день, так что, большое количество пациентов, включённых в исследование, получали ПП без строгих показаний;  5. Полученные результаты в группе раннего ПП в существенной степени могли быть связаны с перекармливанием – к 8-му дню они получали более 90 ккал/кг/сутки, в сравнении с 57 ккал\кг/сутки в группе позднего ПП, что, возможно, способствовало неблагоприятным результатам; 6. Наконец, почти 40% пациентов, участвующих в исследовании PEPaNIC имели инфекции уже при поступлении, так что высокий уровень ранее существовавших инфекций, возможно, привёл к трудностям при распознавании вновь возникающих инфекций. Таким образом, полученные данные исследования PEPaNIC следует интерпретировать с осторожностью. Вряд ли следует экстраполировать эти результаты на всех тяжело больных детей и вообще отказаться от ПП до 8-го дня в качестве универсальной стратегии у всех детей в критическом состоянии [149].