Сепсис

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.2. Гемодинамическая поддержка

3.1.2.1. Волемическая поддержка

Инфузионную терапию у детей с СШ в течение первого часа после постановки диагноза рекомендуется проводить в объёме не более 40 мл/кг – 5-10 мл/кг на один болюс при отсутствии клинических признаков перегрузки жидкостью [67-69].

Комментарий: известны три рандомизированных клинических исследования, посвящённых различным тактикам и стратегиям инфузионной терапии у детей с СШ [67–69]. Разница в смертности между группами с рестриктивной и либеральной стратегиями волемической нагрузки отсутствовала.

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется избегать избыточной дотации жидкости с целью предотвращения явлений сердечной недостаточности на фоне перегрузки объёмом [70-74].

Комментарий: массивная инфузионная терапия может привести к перегрузке жидкостью, что связано с увеличением летальности [70]. Систематический обзор и метаанализ в который было включено 44 исследования, установил, что перегрузка жидкостью, связана с увеличением внутрибольничной летальности. У выживших пациентов был более низкий процент перегрузки жидкостью, чем у тех, кто скончался. Кроме этого, перегрузка жидкостью была связана с увеличением риска длительной ИВЛ (> 48 часов) и ОПП [71]. Исследование Han et al., посвященное ранней интенсивной терапии сепсиса и септического шока у детей демонстрирует, что умершие пациенты получили большие средние объемы жидкости по сравнению с выжившими [72]. Samransamruajkit et al. также выявил, что умершие дети с СШ получали гораздо большие объемы жидкостей [73]. Chen et al. установили, что ранняя перегрузка жидкостью и инфузионная терапия в первые 24 ч после поступления в ОРИТ были значимо связаны с летальностью в ОРИТ [74]. У детей с сепсисом перегрузке жидкостью более 10 % в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии ассоциируется с более высокой летальностью, необходимостью проведения ИВЛ и увеличением сроков пребывания в стационаре [75].

При отсутствии артериальной гипотензии внутривенное болюсное введение жидкости в качестве первого этапа лечения сепсиса у детей не рекомендуется [17].

Комментарий: при отсутствии возможностей обеспечить адекватный мониторинг, гемодинамическую и респираторную поддержку у детей с признаками компенсированного СШ и тяжелой лихорадкой инфузионную терапию следует проводить с максимальной осторожностью.

У детей с СШ в качестве стартового препарата для инфузии рекомендуется использовать только сбалансированные растворы электролитов (B05XA) [76, 77].

Применение 0,9% раствора натрия хлорида** и альбумина** для стартовой волемической нагрузки не рекомендуется [78].

Комментарий: несмотря на то, что РКИ по данному вопросу отсутствуют, крупные обсервационные исследования демонстрируют снижение летальности при использовании сбалансированных кристаллоидов [76, 77]. Европейский совет по реанимации рекомендует использовать сбалансированные растворы электролитов (B05XA) во всех случаях недостаточности кровообращения у детей [78]. Систематический обзор Lehr et al. демонстрирует доказательства улучшения показателей pH крови и бикарбоната у детей в критическом состоянии после 4–12 часов инфузионной терапии сбалансированными растворами по сравнению с несбалансированными [79]. Sankar et al. демонстрируют, что у детей с СШ применение сбалансированных растворов электролитов (B05XA) по сравнении с 0,9% раствором натрия хлорида** привело к значительному снижению частоты возникновения или прогрессирования острого почечного повреждения в первые 7 дней лечения в стационаре [80].

В исследовании Maitland K. et al. болюсное введение альбумина**, и 0,9% раствора натрия хлорида** демонстрирует более высокую летальность, чем группа без болюсной терапии, однако сравнение инфузии раствора альбумина** с 0,9% солевым раствором (ОР 1,02; 95%, ДИ 0,8–1,28) не показало различий в летальности [81].

Qian SY, Liu J. установили, что у детей с сепсисом и СШ гипоальбуминемия является фактором риска летального исхода у (р < 0,001). Частота гипоальбуминемии у выживших была значительно ниже (69,5%), чем у погибших (94,1%), уровень летальности отрицательно коррелировал с концентрацией альбумина в сыворотке (р <0,05) [82]. Работа Horowitz et al. демонстрирует увеличение длительности лечения в ОРИТ и в стационаре при наличии гипоальбуминемии (уровень альбумина < 34 г/л у детей в возрасте 7 мес. и старше, < 25 г/л у детей до 7 мес.) [83].

Использование растворов гидроксиэтилкрахмала** у детей с сепсисом и СШ не рекомендуется [17].

Комментарий: использование 6% раствора гидроксиэтилкрахмала** у детей не рекомендуется, поскольку их введение ассоциировано со снижением количества тромбоцитов, увеличением длительность лечения в ОРИТ и острым повреждением почек [17].

3.1.2.2. Вазопрессорная и кардиотоническая поддержка

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать среднее АД на уровне 50-го перцентиля и выше для соответствующей возрастной группы. У детей старше 12 лет рекомендуемое среднее АД составляет 65 мм рт. ст. [17, 84].

Комментарий: большинство данных, полученных в РКИ, не демонстрируют конкретные гемодинамические цели у детей. Weiss S.L. et al. при публикации клинических рекомендаций по интенсивной терапии септического шока у детей из-за отсутствия доказательств не смогли прийти к консенсусу, для рекомендации чёткой цели САД для детей. Однако, согласно клинической практике, 37% авторов данной работы сообщали о целевом САД между 5-м и 50-м процентилем по возрасту, а 45 % сообщили о целевом САД выше 50-го процентиля по возрасту [17].

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать показатели гемодинамики в следующих целевых диапазонах: СИ: 3,5-5,5 л/мин/м², ударный индекс: 30-60 мл/м², индекс ОПСС: 800 – 1600 дин×сек×см^-5/м² [85].

Комментарий: Pollack M.M. et al. демонстрируют лучшие показатели выживаемости у детей с СШ при поддержании гемодинамических показателей в пределах возрастных референсных значений, достижение терапевтической цели СИ 3,3–6,0 л/мин/м² приводило к улучшению выживаемости [85].

У детей с СШ в качестве препаратов первой линии для коррекции гемодинамических нарушений рекомендуется использовать эпинефрин** либо норэпинферин** [17, 86].

Комментарий: опрос 114 детских анестезиологов-реаниматологов из 27 стран демонстрирует, что 94% респондентов также используют норэпинефрин** в качестве препарата первой линии [86]. Раннее назначение эпинефрина** или норэпинефрина** снижает потребность в волемической нагрузке и уменьшает продолжительность ИВЛ [17, 86].

У детей с СШ рекомендуется раннее одновременное болюсное введение сбалансированных растворов электролитов (B05XA) и норэпинефрина** [87, 88].

Комментарий: раннее применение норэпинефрина** у детей с СШ приводило к двухкратному снижению объёма инфузии в течение первых суток и значимому уменьшению длительности ИВЛ по сравнению с результатами пациентов, где норэпинефрин** был назначен позднее [86]. Раннее введение эпинефрина** после стартовой инфузионной терапии у детей с СШ было связано с лучшими клиническими исходами, чем отсроченное: меньше летальность, потребность в ИВЛ и дополнительных болюсах жидкости, в сравнении с группой получавших отсроченное введение эпинефрина** [87]. Karanvir et al. (2021) продемонстрировали, что раннее введение кардиотонических препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) способствовало уменьшению числа болюсных введений растворов, количества осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, длительности СШ и продолжительность лечения в пОРИТ, хотя показатели летальности между группами не имели значимых различий [88]. Мы полностью разделяем мнение Davis A.L. и соавт. (2017), которые полагают, что при СШ у детей оправдано максимально раннее назначение кардиотонических препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) [20].

У детей с СШ при сохраняющейся артериальной гипотензии и признаках синдрома малого сердечного выброса, несмотря на постоянную инфузию эпинефрина** и норэпинефрина**, рекомендуется их комбинирование с вазодилататорами (добутамин**, #левосимендан**) под контролем показателей сердечного выброса [17, 20].

Комментарий: в настоящее время отсутствуют исследования, оценивающие необходимость и клиническую эффективность одновременного применения нескольких вазоактивных препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) при СШ у детей с целью улучшения сократительной способности сердца и поддержания целевых показателей артериального давления, однако, по мнению S.L. Weiss et al. (2020) комбинированное использование кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C) – катехоламинов и инодилататоров может быть оправдано у детей с синдромом малого сердечного выброса и признаками системной гипоперфузии [17]. Это особенно эффективно при наличии клинических признаков гипоперфузии на фоне возрастных показателей АД. В данной ситуации оправдано применение эпинефрина** (0,05 – 0,1 мкг/кг/мин) в сочетании с добутамином** или #левосименданом** под контролем СВ.

Применение допамина** у детей с септическим шоком не рекомендуется [89].

Комментарий: применение допамина** связано с увеличением летальности (ОШ, 6,5; 95% ДИ, 1,1–37,8; p = 0,037) и манифестацией инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у детей с СШ (ОШ, 67,7; 95% ДИ, 5,0–910,8; p= 0,001) [89].