Сепсис

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.4. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка у детей с сепсисом и СШ является неотъемлемой составляющей интенсивной терапией наравне с антибиотикотерапией, инфузионной. респираторной поддержкой и т.д.

У детей с сепсисом и СШ раннее энтеральное питание – ЭП (в первые 24-48 ч) рекомендуется как оптимальный способ нутритивной поддержки при отсутствии противопоказаний [112, 113].

У детей с сепсисом рекомендуется пошаговое увеличение объёма ЭП с обеспечением не менее 70% расчётной суточной потребности в энергии к концу первой недели лечения в ОРИТ, рекомендуемый минимум белка – 1,5 г/кг/сутки [114, 115].

Комментарий: исследования, посвящённые вопросам питания у детей с сепсисом и СШ, отсутствуют. Имеются косвенные данные, свидетельствующие о том, что пациенты, получавшие раннее ЭП имели более низкую смертность по сравнению с кто его не получал, причём у детей, получивших ЭП в раннем возрасте, вероятность смерти вдвое ниже [112]. В другом одноцентровом рандомизированном исследовании у 120 детей в ОРИТ половина детей получала ЭП в течение 6-24 часов после поступления (ранняя группа), и другая более, чем через 24 часа (поздняя группа). Значимой разницы между группами в продолжительности лечения и исходах выявлено не было, хотя в группе раннего ЭП отмечена тенденция к увеличению выживаемости [113]. О преимуществах раннего ЭП у детей в критических состояниях свидетельствуют и другие небольшие исследования [116-120]. Относительно оптимальной дозировки белка Mehta N.M. и соавт. убедительно продемонстрировали, что адекватное потребление белка при ЭП было связано со значимым снижением 60-дневной смертности и длительностью пребывания в ОРИТ [114]. При этом целевые точки по белку к концу недели составили 1,9 ± 0,7 г/кг/сутки, калорий – 69 ± 28 ккал/кг/сутки. В другом проспективном исследовании у 76 детей на ИВЛ авторы также обосновали минимальную дозу белка 1,5 г/кг/сутки, а калорий – 58 ккал/кг/сутки [115]. Аналогичные данные у детей на ИВЛ и при ОРДС о положительном влиянии раннего энтерального питания на исход приводят и другие авторы [121, 122].

У детей с СШ энтеральное питание рекомендуется проводить даже на фоне инфузии кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) при условии стабильных показателях гемодинамики [123-125].

Комментарий: ряд исследований у детей с СШ, получающих кардиотонические препараты (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов), продемонстрировал возможность проведения ЭП без увеличения побочных эффектов или желудочно-кишечных осложнений [123-125].

На начальном этапе лечения СШ у детей рекомендуется гипокалорийное (трофическое) ЭП с последующим постепенным увеличением его объёма до возрастной потребности [126].

Комментарий: Трофическое питание направлено на кишечник, а не на организм пациента [126]. Его целью является предотвращение атрофии слизистой оболочки и поддержание моторики. Трофическое питание постоянно стимулирует кишечник и снижает риск бактериальной транслокации, что особенно важно при сепсисе. Установлено, что у детей в критическом состоянии поэтапный подход к увеличению энтерального питания сокращает время, необходимое для достижения целей нутритивной поддержки, а трофическое питание было связано с меньшей непереносимостью желудочно-кишечного тракта [127-131].

Транспилорическое питание рекомендуется детям с сепсисом или СШ, у которых энтеральное кормление противопоказано (напр., высокий риск аспирации), либо невозможно [132-137].

Комментарий: в нескольких исследованиях доказана безопасность постпилорического питания у детей в критическом состоянии [132, 133], возможность значительно быстрее достигать целевых показателей дотации белка и калорий [134-137].

Проведение парентерального питания у детей с сепсисом и СШ рекомендуется со 2-3 суток лечения в ОРИТ, только в случаях, когда полноценное энтеральное питание невозможно [17, 138].

Комментарий: ПП необходимо проводить, когда ЭП невозможно или противопоказано. Время начала ПП должны быть индивидуализированы. Основываясь на одном РКИ, дополнительное ПП следует отложить до 1 недели после поступления в ОИТ для пациентов с нормальным исходным состоянием питания и низким риском ухудшения питания [138]. Исследование PEPaNIC было проведено в трех педиатрических ОРИТ, где находилось 1440 педиатрических и хирургических пациентов, которые были рандомизированы 2 группы. Группа раннего ПП питания, где дети в первые 24 часа получали ЭП+ПП и группа позднего ПП, в которой пациенты получали ЭП, а ПП начинали только с 8-го дня, если их калораж к этому времени составлял <80% калорийности от ЭП. При этом по сравнению с группой раннего ПП, в группе позднего ПП было меньше новых инфекций, была короче длительность ИВЛ и сроки пребывания в ОРИТ. Между тем, дополнительное парентеральное питание широко используется у детей в критическом состоянии, у которых раннее ЭП не проводится, или оно недостаточно для достижения целей в области нутритивной поддержки [137, 139-145]. Между тем, исследование PEPaNIC после его публикации было подвергнуто существенной критике [146-148]. Были сформулированы следующие замечания: 1. исследование не было слепым; 2. Локальные протоколы в трех участвующих центра различались в своих стратегиях определения требований по калориям: Канадский центр использовал непрямую калориметрию, Голландский центр использовал уравнение Шофилда, а Бельгийский центр использовал оценку «эмпирического правила». В связи с этим целевые дозы по энергии в двух последних центрах явно превышали необходимые (до 100 ккал/кг/сутки), следовательно группы не репрезентативны; 3. очень большое число пациентов, включённых в исследование, было достигнуто с учётом высокой степени гетерогенности в отношении возраста (0–17 лет), основных диагнозов (послеоперационные хирургические и не хирургические), состояния питания и потребностей, а также использования довольно различных стратегий и продуктов для доставки питательных веществ; 4. Необходимость в проведении ПП с первых суток независимо от показаний, возраста или толерантности для ЭП контрастирует с современными концепциями клинического питания и у многих детей сомнительна – более половины детей группы раннего ПП были выписаны их ОРИТ на 4-й день, так что, большое количество пациентов, включённых в исследование, получали ПП без строгих показаний; 5. Полученные результаты в группе раннего ПП в существенной степени могли быть связаны с перекармливанием – к 8-му дню они получали более 90 ккал/кг/сутки, в сравнении с 57 ккал\кг/сутки в группе позднего ПП, что, возможно, способствовало неблагоприятным результатам; 6. Наконец, почти 40% пациентов, участвующих в исследовании PEPaNIC имели инфекции уже при поступлении, так что высокий уровень ранее существовавших инфекций, возможно, привёл к трудностям при распознавании вновь возникающих инфекций. Таким образом, полученные данные исследования PEPaNIC следует интерпретировать с осторожностью. Вряд ли следует экстраполировать эти результаты на всех тяжело больных детей и вообще отказаться от ПП до 8-го дня в качестве универсальной стратегии у всех детей в критическом состоянии [149].

3.1.5. Экстра- и интракорпоральная терапия

Заместительная почечная терапия

У детей с сепсисом / СШ рекомендуется использовать заместительную почечную терапию как с целью замещения функции почек, так и с целью коррекции гипергидратации при неэффективности терапии диуретиками [17, 150, 151].

Детям с сепсисом или СШ и острым повреждением почек, которым требуется заместительная почечная терапия, рекомендуется использовать продолжительную заместительную почечную терапию, интермиттирующую заместительную почечную терапию, а также перитонеальный диализ [151-158].

Комментарий: острое повреждение почек (ОПП), связанное с сепсисом и СШ часто встречается у детей и связано с неблагоприятными краткосрочными и долгосрочными результатами лечения, несет в себе риск неполного восстановления функции почек с развитием хронической болезни почек, а также повышает смертность среди госпитализированных пациентов [17, 150, 151, 159-163].

Дети в критическом состоянии очень восприимчивы к накоплению жидкости, при этом гипергидратация у детей с сепсисом и СШ сопровождается ухудшением результатов лечения, включая нарастание дисфункции органов, потребность в длительной искусственной вентиляции легких, увеличение времени пребывания в стационаре и более высокую смертность [164-167].

Применение различных методов ЗПТ при сепсисе и СШ включает в себя воздействие по ряду направлений: коррекция электролитных нарушений и гиперазотемии, устранение метаболического ацидоза, возможное удаление цитокинов, а также удаление избытка жидкости, при неэффективности терапии диуретиками, или сочетание этих стратегий.

Консервативная терапия с ограничением введения объемов жидкости и использования диуретиков не всегда является достаточно эффективной. В этих ситуациях ЗПТ может быть полезна для лечения гипергидратации и профилактики дальнейшей перегрузки жидкостью у пациентов, нуждающихся в больших объемах жидкости для обеспечения полноценного питания, в том числе парентерального введения антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), противогрибковых препаратов системного действия (J02), снотворных и седативных средств (код АТХ N05C), других препаратов [168, 169].

В настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, проведенные у детей и которые могли бы ответить на вопрос, когда начинать процедуру ЗПТ. Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании лабораторных данных крови, но, в большей мере на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом и на оценке динамики лабораторных данных [170].

Среди методов ЗПТ у детей используются продолжительная и интермиттирующая заместительная почечная терапия, а также перитонеальный диализ [151-155].

В настоящее время нет единого мнения относительно оптимальной стратегии диализной терапии при ОПП у детей. Существуют различия в подходах к использованию ЗПТ в разных странах. К сожалению, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, проведенные у детей и которые выявили бы преимущества какого-либо из методов. Выбор метода заместительной почечной терапии для каждого пациента осуществляется индивидуально, с учетом преимуществ и недостатков каждого метода, в соответствии с особенностями пациента, целями диализной терапии у конкретного ребенка, опыта и умения врача, наличия соответствующего оборудования [171].

У детей с сепсисом / СШ использовать плазмообмен не рекомендуется [168-178].

Комментарий. плазмообмен при сепсисе и СШ направлен на нормализацию плазменной среды пациента, удаление цитокинов, эндотоксинов, коррекцию дефицита иммуноглобулинов [172, 173]. Но в настоящее время отсутствуют крупные РКИ, в которых оценивали его эффективность при сепсисе / СШ у детей [172-174]. Даже в исследованиях у взрослых нет однозначного мнения относительно его эффективности при сепсисе [175-178]. Поэтому плазмообмен в настоящее время не может быть рекомендован для рутинного применения. Решение вопроса о его проведение у детей с сепсисом должно приниматься консилиумом врачей в каждом отдельном случае.

Использование сорбционных методов экстракорпоральной гемокоррекции у детей с сепсисом / СШ в настоящее время не рекомендуется [179-188].

Комментарий: учитывая ведущую роль эндотоксина и цитокинов, запускающих цепь реакций септического каскада, очевидна точка приложения таких методов экстракорпоральной гемокоррекции как селективная гемосорбция липополисахаридов и гемоперфузия с использованием высокоселективных цитокиновых сорбентов [179, 180]. Существует большое количество сорбентов разных производителей, обладающих разными характеристиками, существуют диализные мембраны с высокой сорбционной активностью. Даже в исследованиях у взрослых нет однозначного мнения по вопросу эффективности использования экстракорпоральной гемокоррекции [181]. По мнению многих авторов экстракорпоральная терапия должна быть адаптирована к индивидуальному состоянию пациента [182]. Кроме того, существуют технические сложности (необходимость обеспечения сосудистого доступа, наличие соответствующего оборудования, большой объем экстракорпорального контура, потребность в антикоагуляции и др.), которые значительно ограничивают использование вышеописанных методов в педиатрической практике. Следует отметить, что в последние годы производителями были выпущены гемосорбционные колонки с уменьшенным объёмом кровезаполнения, адаптированные для применения у детей.

В последние несколько лет опубликованы работы по возможности стабилизации гемодинамики у детей с шоком и снижению тяжести полиорганной недостаточности с помощью липополисахаридной (ЛПС)-селективной гемосорбции [183]. ЛПС-селективная гемосорбция может оказывать положительный эффект на гемодинамику, индекс оксигенами и лабораторные маркёры сепсиса у детей после кардиохирургических операций [184]. Также в лечении септического шока у детей были использованы мембраны с высокой сорбционной ёмкостью по отношению к эндотоксину [184, 185]. Комбинированное и раннее применение гемосорбции и продолжительной ЗПТ может снижать летальность по сравнению с изолированной продлённой ЗПТ [186].

Но в настоящее время отсутствуют крупные РКИ и нет достаточного количества данных для того, чтобы сделать однозначный вывод о пользе применяемых методов экстракорпорального очищения крови при сепсисе у детей [187, 188]. Таким образом, необходимо рассматривать возможность использования сорбционных методов экстракорпоральной гемокоррекции у ребенка с сепсисом, но решение вопроса о применении должно приниматься консилиумом врачей в каждом отдельном случае.