6. Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь детям с сепсисом и СШ, направленная на первичную стабилизацию состояния, должна осуществляться на всех этапах, начиная с догоспитального, независимо от профиля и особенностей структуры медицинской организации.
При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с подозрением на сепсис в медицинские организации при выявлении в ходе первичного осмотра пациента: 1) признаков наличия инфекционного очага любой локализации (пневмония, гнойная рана и пр.), 2) признаков органной дисфункции, возникшей после появления симптомов неблагополучия. У пациентов с подозрением на сепсис на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, направленных на подтверждение или исключение диагноза. Диагноз «Сепсис» клинический, любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.
Показания для госпитализации в стационар:
Все пациенты с подтвержденным или подозреваемым сепсисом нуждаются в экстренной госпитализации в стационар. СШ является абсолютным показанием для госпитализации.
Пациентов с подозрением на сепсис рекомендуется госпитализировать предпочтительно в педиатрический многопрофильный стационар третьего уровня, имеющий возможности для экстренной диагностики очага инфекции и лечения различной патологии. Пациент, госпитализированный в стационар, не располагающий такими возможностями, должен по возможности максимально быстро переведён в медицинскую организацию, где есть все современные технологии, используемые при лечении сепсиса, в том числе при санации очага инфекции. Медицинская эвакуация пациентов с сепсисом в медицинскую организацию, имеющую возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, осуществляется силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медицинской помощи, или выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи. В каждом регионе рекомендуется разработать региональные правила экстренного перевода и региональный протокол маршрутизации детей с сепсисом с учетом особенностей региона.
Пациент с явными признаками сепсиса должен быть помещен в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи (при его наличии) либо непосредственно в ОРИТ для проведения интенсивной терапии параллельно с выполнением диагностических мероприятий.
При оказании помощи ребёнку в ОРИТ взрослого многопрофильного стационара оправдано проведение телемедицинских консультаций со специалистами национальных медицинских исследовательских центров. При необходимости следует рассмотреть возможность проведения очной консультации на месте с выполнением необходимых диагностических и терапевтических вмешательств сотрудниками национальных медицинских исследовательских центров.
Имеются единичные обсервационные исследования, где демонстрируется высокая потребность в переводе детей в стационары III уровня, в которых показано, что у детей, находившихся в стационарах более низкого уровня, наблюдалась более высокая общебольничная летальность [228-230]. Есть доказательства и того, что при отсроченном лечении смертность от сепсиса существенно увеличивается [231, 232]. В ряде исследований в странах с высоким уровнем дохода, где было организовано своевременное проведение мероприятий интенсивной терапии, продемонстрировано снижение смертности у детей с сепсисом и СШ [229, 230, 233].
Показания для перевода в ОРИТ
Так как диагноз сепсиса у детей предусматривает под собой обязательное наличие органной дисфункции, все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ, что приводит к снижению внутрибольничной летальности [234-240].
Для детей с подозрением на сепсис показаниями для перевода в ОРИТ являются:
1. Гемодинамические нарушения;
2. Угнетение сознания до уровня сопора;
3. Прогрессирующая дыхательная недостаточность;
4. Необходимость в респираторной поддержке.
Показания к переводу пациента из ОРИТ и к выписке из стационара
После стабилизации состояния и нормализации гемодинамических показателей на фоне инфузионной терапии и постоянной инфузии вазотропных препаратов показан максимально ранний перевод ребенка в специализированное педиатрическое ОРИТ, имеющее опыт лечения данной категории пациентов.
Рекомендуется внедрение локальных протоколов диагностики и лечения сепсиса и СШ у детей, разработанных на основе федеральных клинических рекомендаций [5, 17, 20, 22].
Комментарий: в ряде исследований было показано, что применение протоколов повышает скорость установки диагноза и эффективность лечения детей с сепсисом и СШ, которые заключались в снижении летальности [17, 20], а также длительности органной дисфункции, проведения ИВЛ, использования кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов), времени пребывания в госпитале [5, 17, 22]. Протоколы должны учитывать особенности лечебного учреждения, куда поступают дети с сепсисом / СШ.